Целеполагание в лечении атеросклероза: как достичь целей?

18-06-2020
Национальное общество по изучению атеросклероза дополнило классификацию категорий уровня риска сердечно-заболеваний и выпустило новые рекомендации по диагностике и лечению нарушений липидного обмена. Обсуждается эффективность статиновой терапии и безопасн

Доклад симпозиума «2019: Новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска в РФ»

Докладчик: директор Национального общества по изучению атеросклероза, Сергиенко Игорь Владимирович

Название доклада, завершившего семинар «2019: Новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска в РФ», прозвучало интригующе. Однако и в самом деле, прежде чем говорить о достижении целей, их необходимо обрисовать. Национальным обществом по изучению атеросклероза (НОА) выпущены новые рекомендации по диагностике и лечению нарушений липидного обмена, и появились некоторые новшества, касающиеся определения уровня риска серьезных сосудистых событий.

В категорию очень высокого риска попадают пациенты, которые имеют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, тяжёлый сахарный диабет или скорость клубочковой фильтрации меньше 30 мл/мин. Новый пункт в этом списке – семейная гиперхолестеринемия с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Все? Нет, если ССЗ нет, а факторы риска есть, это тоже очень высокий риск. Наличие бляшки, которая суживает артерию на 50% и более, также рассматривается в данной категории.

К категории высокого риска относятся случаи, когда имеется какой-то значимый фактор риска: неконтролируемая гипертония, холестерин 8 ммоль/л и выше, отягощенный семейный анамнез, умеренно-тяжело текущий сахарный диабет, скорость клубочковой фильтрации от 30 до 59 мл/мин.

Категория умеренного риска включает пациентов, у которых только начался сахарный диабет.

Рекомендациями НОА вводится новая категория экстремального риска. Она в некоторой мере эквивалентна европейской категории «дважды два» (два события за последние два года). Сюда будут отнесены пациенты с тяжелым течением сердечно-сосудистых заболеваний на фоне сахарного диабета, а также пациенты, у которых, несмотря на адекватную терапию, произошли повторные сердечно-сосудистые события.

Исследования показывают, что для категории экстремального риска оптимальный уровень холестерина ЛПНП менее 1.0 ммоль/л, однако ввиду отсутствия специальных рандомизированных клинических исследований, он не может быть задан как целевой уровень, поэтому таковым остается 1.4 ммоль/л – тот же, что и для категории очень высокого риска.

Также Национальным обществом по изучению атеросклероза разработана вариация шкалы расчета рисков SCORE. Для низкого уровня риска взято значение вероятности менее 1% (в оригинальной SCORE – <3%), что значительно расширило категорию умеренного риска. В таком виде шкала более актуальна и лучше отвечает задачам.

Целевые уровни в настоящий момент изменены и полностью совпадают с европейскими.

Теперь о достижении целей. Имеется три возможности понизить Х-ЛПНП: блокировать синтез, блокировать всасывание, и, наконец, нормализовать утилизацию.

Тактика ведения больных предполагает высокоинтенсивную статинотерапию в максимальных переносимых дозах. Если целевой уровень не достигнут – добавить эзетимиб. Следующий шаг – добавить ингибиторы PCSK9 (для вторичной профилактики, в первичной у применения комплекса «статин + эзетимиб + ингибитор PCSK9» класс доказанности II-b). Титровать дозу статинов скорее не стоит, лучше сразу попытаться попасть в цель – есть опасность, что пациент просто перестанет приходить к доктору, который долго подбирает ему дозу.

К сожалению, все еще приходится объяснять, что статины являются безопасными препаратами, а также развенчивать популярный миф о когнитивных нарушениях, провоцируемых ими. Исследования показывают, что, напротив, прием статинов тормозит развитие ментальных когнитивных нарушений, в частности, у пациентов, которые длительно неподвижны.

Имеется хорошая тенденция – увеличилось количество пациентов, получающих интенсивную статиновую терапию. Уже не так боятся высоких доз. Сравнение данных исследований EUROASIRE 4 и EUROASIRE 5 показывает наличие в России некоторой тенденции к увеличению достижения целевого уровня Х-ЛПНП.

Рекомендации на случай возникновения миалгии – первым делом убедиться, что это не результат излишне внимательного чтения пациентом вкладыша к лекарству. Если это действительно реакция на статин, следует проверить КФК. При КФК больше четырех верхних границ нормы необходимо отменить статин на 6 недель, если меньше – на 2 недели. Затем назначается другой статин и добавляется эзетимиб.

Вопрос выбора статина, особенно в первичной профилактике, сводится к решению, который из двух препаратов выбрать: аторвастатин или розувастатин. Нельзя сказать, что один хуже другого, но определенно можно говорить о том, что розувастатин эффективнее. На нем лучше снижается Х-ЛПНП, и, кроме того, Х-ЛПВП на розувастатине 20 мг поднимается достоверно больше, чем на аторвастатине 80 мг.

Масштабное многолетнее РКИ IMPROVE-IT по применению эзетимиба – ингибитора абсорбции Х-ЛПНП в тонком кишечнике, показало превосходство эффективности комбинированной терапии «статин + эзетимиб» над монотерапией статином. Причем оказалось, что средний уровень Х-ЛПНП в группе комбинированной терапии составил 1.4 ммоль/л. Результаты это исследования напрямую повлияли на новые целевые уровни.

На комбинированной терапии по сравнению с монотерапией количество случаев нелетального инфаркта снижается на 13%, а нелетального инсульта — на 20%. Добавление эзетимиба к монотерапии статинами снижает риск на 6%.

Кандидатами на инициальную терапию комбинацией «статин + эзетимиб» являются:

  • пациенты с высоким риском осложнений (пожилой, со сниженной массой тела и повышенным АСТ);
  • пациенты с хронической болезнью почек или перенесшие острый коронарный синдром;
  • пациенты, показатель Х-ЛПНП у которых не позволяет достичь целевых уровней без применения эзетимиба в комплексе с высокой дозой статинов;
  • пациенты с непереносимостью статинов, и в случаях, когда статины работают плохо, решением будет небольшая доза статина и эзетимиб, потому что без этой терапии пациента оставить нельзя.

Существует глобальная проблема – приверженность пациентов терапии. В исследованиях она может достигать 90%, однако в реальной практике находится на уровне 50%, а то и ниже. И чем больше количество препаратов, тем меньше приверженность. Поэтому объединение препаратов в одной таблетке – хорошее решение. Тут, правда, требуется умеренность: два, три – максимум, так как комплекс из четырех и более препаратов будет очень сложно дозировать.

Таким образом, эзетимиб красной нитью проходит через все рекомендации. И наконец-то появился Розулип® плюс, сочетающий самый эффективный из статинов, розувастатин, с эзетимибом – комбинация, потребность в которой существует уже давно. К компании Эгис, выпустившей препарат на российский рынок, есть только одна претензия – это надо было сделать значительно раньше.