Возможности повышения эффективности и переносимости антимикробной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза в практике амбулаторного акуш

В статье приведены результаты исследования по изучению эффективности и переносимости препарата масляной кислоты и инулина у больных воспалительными заболеваниями органов малого таза в стандартных схемах антибиотикотерапии.
#04/19 Ключевые слова / keywords: Актуальная тема, Антибактериальная терапия, Воспалительные заболевания органов малого таза, Дисбиоз, Инулин, Комплаенс, Комплаентность, Масляная кислота, Гинекология, Терапия, Antibacterial therapy, Inflammatory diseases of small pelvis organs, Dysbiosis, Inulin, Compliance, Butyric acid, Gynecology, Therapy

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — одни из наиболее распространенных инфекций в гинекологической практике. По статистике частота ВЗОМТ составляет 60–65% [1], на амбулаторном приеме в моей практике их частота составляет более половины от общего количества пациенток, принятых в месяц.

Инфекции органов малого таза, несомненно, следует относить к социально значимым заболеваниям, поскольку указанная патология приводит к серьезным негативным последствиям для репродуктивного здоровья, обуславливая развитие синдрома хронических тазовых болей (24%), невынашивания беременности (45%), бесплодия (40%) и эктопической беременности (3%) [2]. Лечение и реабилитация пациенток с подобными осложнениями требуют продолжительного лечения, которое, к сожалению, не всегда приводит к положительному результату. Для восстановления репродуктивной функции зачастую требуются вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение, стоимость которых может в несколько раз превышать стоимость лечения первичного эпизода ВЗОМТ. Поэтому своевременная диагностика и эффективное лечение ВЗОМТ позволяют снизить негативное воздействие на репродуктивное здоровье и сократить расходы как государственной системы здравоохранения, так и личные затраты пациенток.

В основе лечебных мероприятий ВЗОМТ прежде всего лежит рациональная эмпирическая антибактериальная терапия. В табл. 1 представлены Российские рекомендации по лечению ВЗОМТ в амбулаторных условиях.

Общая продолжительность курса лечения ВЗОМТ, согласно современным рекомендациям, должна составлять 14 дней, независимо от вида антимикробной терапии (парентеральная, ступенчатая или пероральная).

Эффективная антимикробная терапия важна не только в аспекте лечения собственно ВЗОМТ и предотвращения их осложнений, но и с точки зрения адекватной диагностики рака шейки матки, заболеваемость которым неуклонно растет. Цервикальный воспалительный процесс серьезно изменяет эпителиальный слой и существенно затрудняет трактовку кольпоскопических картин. В таких условиях скрининг на фоне цервицита нецелесообразен, полученные результаты окажутся недостоверными и диагностически малополезными.

Эффективность антимикробной терапии зависит от ряда факторов, среди которых приверженность пациентов (прием препарата в соответствии с предписанием врача) играет важную роль. Недавно проведенное в России исследование показало, что 50% (каждый второй пациент) пациентов не соблюдают режим приема антибиотиков, как им предписывает лечащий врач [4]. Низкая приверженность к сложным схемам терапии, состоящей из нескольких антибиотиков, может приводить к досрочному прерыванию терапии после купирования основных проявлений заболевания, что ведет к неполной эрадикации возбудителей и, соответственно, к обострениям в дальнейшем или формированию осложнений ВЗОМТ — бесплодию, эктопической беременности и хронической тазовой боли [5].

На приверженность пациентов к приему антибиотиков влияет целый ряд факторов, основные из которых представлены в табл. 2.

Прием антибактериальных препаратов примерно у каждого третьего пациента приводит к появлению нежелательных явлении?, чаще со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — диарея, боль или дискомфорт в животе, вздутие живота, урчание. С появлением молекулярно-генетических методов исследования появилась возможность по-новому оценить нарушения микрофлоры толстой кишки на фоне антимикробной терапии. Показано, что при приеме антибиотиков в первую очередь уменьшается количество бактерий, образующих масляную кислоту (бутират-продуцентов), а не бифидо- и лактобактерий, как считалось ранее [6]. Нарушение метаболической активности микрофлоры приводит к дефициту ключевого ее метаболита — масляной кислоты (бутирата). Масляная кислота является основным регулятором водно-электролитного баланса в толстой кишке, выступает в качестве энергетического и регулирующего субстрата для колоноцитов, способствуя развитию и обновлению клеток слизистой оболочки толстой кишки (рис. 1). Возникающий на фоне антимикробной терапии дефицит масляной кислоты приводит к нарушению бутират-стимулированной абсорбции воды и электролитов, снижению энергообеспечения и диспролиферации кишечного эпителия (рис. 2). Клиническим проявлением данных нарушений у большинства (80–90%) пациентов служит идиопатическая антибиотикоассоциированная диарея (ААД), этиологически не связанная с каким-либо инфекционным агентом и характеризующаяся следующими симптомами: вздутие живота с избыточным газовыделением, абдоминальный дискомфорт, послабление стула без патологических примесей в кале (без крови и слизи). Все эти симптомы снижают приверженность пациентов к лечению, часть из них прерывают лечение раньше назначенного срока, что приводит к снижению или полному отсутствию результата, а также к антибиотикорезистентности. При назначении антимикробной терапии ВЗОМТ существует высокий риск развития симптомов ААД, связанный с комплексом факторов: применение амоксициллина/клавуланата (частота ААД — 10–25%), длительный курс (14 дней) и обязательная комбинация двух антибиотиков.

В связи с этим дополнительное назначение на фоне антимикробной терапии ВЗОМТ препаратов, восполняющих дефицит масляной кислоты, может снизить количество побочных эффектов, ассоциированных с изменением микробиоты пищеварительного тракта, что позволит опосредованно повысить приверженность пациента и, как итог, эффективность собственно антибиотикотерапии [12].

В России зарегистрирован комбинированный препарат Закофальк NMX, имеющий уникальный состав и содержащий готовый метаболит нормальной микрофлоры — масляную кислоту, в виде ее соли бутирата кальция 250 мг и пребиотик инулин 250 мг. Для того чтобы в полной мере реализовать свои основные биологические функции, масляная кислота при приеме внутрь должна попадать в толстую кишку, не подвергаясь преждевременному всасыванию в вышележащих отделах ЖКТ. Это становится возможным благодаря использованию специальной технологии на основе полимерной мультиматриксной структуры NMX, позволяющей таблеткам преодолевать в неизмененном виде желудок и тонкий кишечник и достигать толстой кишки, где происходит их постепенное высвобождение на всем его протяжении в течение 24 ч.

Эффективность и безопасность Зако­фалька в совместном приеме с антимикробной терапией, при эрадикации Helicobacter pylori, антимикробной терапии среднетяжелых форм акне подтверждена как в зарубежных, так и российских исследованиях [7–11]. Применение Закофалька с первого дня приема антибиотиков позволяет не только значительно снизить риск развития ААД, но и повысить эффективность собственно антимикробной терапии за счет более высокой приверженности пациентов к лечению и потенцирования противовоспалительного эффекта антибиотиков.

Учитывая вышеизложенное, было проведено исследование по изучению эффективности и переносимости терапии антимикробной терапии ВЗОМТ в комбинации с препаратом масляной кислоты и инулина Закофальк.

Целью данного исследования было оценить эффективность препарата Закофальк в повышении переносимости и эффективности антибиотикотерапии и приверженности лечению пациенток с ВЗОМТ.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось среди пациенток клиники ООО «Медико Профи» г. Красноярск в течение трех месяцев.

В исследовании приняли участие 60 сексуально активных пациенток репродуктивного возраста (от 19 до 46 лет), обратившихся на прием в период исследования. Все пациентки были разделены на две группы.

  • Первая группа — контрольная (без применения препарата Закофальк) составила 30 человек, средний возраст 30,7 года (от 20 до 46 лет).
  • Вторая группа — основная (пациентки, получающие препарат Закофальк на фоне приема препаратов, аналогичных применению у пациенток в первой группе) составила 30 человек, средний возраст 31,1 года (от 19 до 45 лет).

Все женщины отбирались по критериям — наличие неспецифического воспаления (вагинит/цервицит) легкой и средней степени, с одинаковой схемой антибиотикотерапии.

В качестве антибактериальной терапии в обеих группах пациентки получали амоксициллин/клавуланат 1000 мг × 2 раза в день 14 дней + азитромицин 1000 мг на 1-й и 8-й день терапии.

В качестве местной терапии пациентки с наличием вагинита получали свечи Нео-Пенотран № 14, свечи Полижинакс № 12.

Пациентки основной группы принимали Закофальк по 2 таблетки однократно утром с первого дня приема антибактериальной терапии 14 дней.

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям:

1) по динамике симптомов (жалобы, данные объективного осмотра) — до и после лечения. Интенсивность признаков оценивалась по 4-балльной шкале (1 — отсутствие признака, 4 — максимальное проявление);
2) по срокам клинического улучшения — прекращение симптомов на какие сутки);
3) по данным лабораторных исследований (микробиологическое исследование) — до и после лечения.

Безопасность и переносимость лечения оценивались по фиксации побочных эффектов (вздутие, урчание, диарея: жидкий стул до 3 раз в сутки, более 3 раз в сутки) во время проводимой терапии на первой и второй неделях проводимого лечения.

Приверженность антимикробной терапии подсчитывалась с помощью опросника (шкала Мориски–Грина), где 1–2 балла — не приверженные лечению, 3 балла — недостаточно приверженные, 4–5 баллов — комплаентные. Также оценивалось наличие непринятых таблеток.

Результаты и их обсуждение

По результатам проведенного исследования было установлено, что выраженность симптомов ВЗОМТ до терапии, которые оценивались в баллах, была одинаковой (первая группа — 29,5, вторая группа — 29,3). Купирование симптомов в обеих группах в среднем происходило на третьи сутки от начала лечения. Клиническая эффективность (выраженность симптомов) после лечения была одинаковой и в баллах составила 11,6 и 11,3 соответственно (рис. 3). Вероятно, одинаковая динамика симптомов связана с тем, что пациентки получали помимо системной антибиотикотерапии еще и местно-санирующую терапию.

При оценке переносимости лечения фиксировалась разнонаправленная динамика побочных эффектов системной антибиотикотерапии со стороны ЖКТ (преобладали вздутие, урчание и диарея до 3 раз в сутки) (рис. 4).

Оценивая полученные результаты симптомов, мы видим, что:

  • Вздутие в первой группе на первой неделе наблюдалось у 15 человек, на второй неделе уже у 26 человек, что составило 50% и 87%. А во второй группе на первой неделе — у 13 человек (43%), на второй неделе — у 2 (6,7%).
  • Урчание в первой группе на первой неделе было у 20 человек (66,7%), на второй неделе у 26 человек (86,7%), во второй группе — у 7 (23,3%) человек на первой неделе и у 2 (6,7%) человек на второй неделе лечения.
  • Диарея до 3 раз в сутки в первой группе соответственно неделям — 7 (23,3%) и 10 (33,3%) человек, во второй группе — 5 (16,7%) и 1 (3,3%).
  • Диарея более 3 раз в сутки в первой группе составила по неделям — 1 (3,3%) и 2 (6,7%). Во второй группе пациентов с подобными симптомами не было.

При оценке переносимости лечения (на основании вышеизложенных цифр) можно сделать вывод, что в первой группе побочные симптомы к концу второй недели нарастали, что соответствует прогрессированию симптомов идиопатической ААД на фоне антибиотикотерапии; а во второй группе с применением препарата Закофальк побочные симптомы уменьшались или вообще отсутствовали.

Таким образом, включение препарата Закофальк в схему антимикробной терапии ВЗОМТ улучшает переносимость лечения антибиотиками. Восполняя дефицит бутирата (как непосредственно за счет готового метаболита, так и вследствие стимуляции нормальной бутират-стимулирующей микрофлоры), Закофальк нормализует абсорбцию натрия и воды из просвета кишки, восстанавливает энергоснабжение эпителия, оказывает противовоспалительный эффект, тем самым способствуя восстановлению процессов пищеварения, моторики и защитных функций эпителиального барьера. Это в итоге приводит к предотвращению или ускоренному регрессу симптомов идиопатической ААД (рис. 2).

При оценке приверженности пациенток к лечению отказа от приема лекарственных препаратов к концу первой недели не отмечено в обеих группах. К концу второй недели досрочно прекратили прием антибиотиков 9 (30%) пациенток только из первой группы, что было связано с нарастанием побочных эффектов к концу второй недели лечения (рис. 5).

В первой группе приверженность лечению по шкале Мориски–Грина составила в среднем 3,7 балла (недостаточно приверженные), а во второй группе в среднем 4,7 балла (комплаентные). Установлено, что только 60% пациенток первой группы были привержены лечению, т. е. приняли все необходимое на курс количество таблеток, тогда как во второй группе этот процент был равен 93,3%. Благодаря лучшей переносимости антибиотикотерапии на фоне приема препарата Закофальк удалось повысить приверженность лечению на 22% (рис. 5).

При оценке эффективности лечения по данным лабораторных исследований оказалось, что в первой группе эффективность лечения (эрадикация возбудителей ВЗОМТ) составила 56,7%, а во второй группе 83,3%. Из представленных данных можно сделать вывод, что добавление Закофалька к антибактериальной терапии позволяет повысить полную эрадикацию возбудителей ВЗОМТ на 26% за счет улучшения переносимости и приверженности к лечению (рис. 5).

Выводы

На основании проведенного исследования можно сделать ряд выводов:

  1. Антибактериальная системная терапия ВЗОМТ в большинстве случаев (более 50% пациенток) вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ. Симптомы идиопатической ААД возникают на первой неделе и прогрессируют к концу второй недели терапии, что может приводить к досрочному прекращению лечения.
  2. Назначение препарата Закофальк способствует профилактике развития побочных явлении? при применении антибактериальнои? терапии ВЗОМТ и повышает ее переносимость.
  3. Включение препарата Закофальк в стандартную схему позволяет существенно (на 22%) повысить приверженность пациентов к системнои? антибактериальнои? терапии ВЗОМТ.
  4. Добавление Закофалька к курсу антибактериальной терапии за счет улучшения переносимости и приверженности лечению позволяет добиться полной эрадикации возбудителей ВЗОМТ у 83% пациенток, увеличивая эффективность лечения на 26%.

Литература

  1. Ершов Г. В., Бочкарев Д. Н., Смоленов И. В. Этиологическая структура и резистентность возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Клин. микробиол. и антимикр. химиотерапия. 2004; 6: с. 193–200.
  2. CDC. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Pelvic Inflammatory Disease. MMWR. 2010. 59: RR-12.
  3. Мальцева Л. И., Шарипова Р. И., Гафарова Е. А. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин: Учебное пособие для врачей. Казань: ИД «МеДДоК», 2016. 32 с.
  4. Синопальников А. И., Зайцев А. А. Антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей с позиции комплаентности пациентов // Фарматека. 2009, № 5.
  5. Прилепская В. Н., Сехин С. В. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностика и тактика ведения больных // Российский вестник акушера-гинеколога. 2015, № 4.
  6. Vijay C. Antharam et al. Intestinal Dysbiosis and Depletion of Butyrogenic Bacteria in Clostridium difficile Infection and Nosocomial Diarrhea // J. Clin.Microbiol. 2013; 51 (9): 2884–2892.
  7. Nista E. Effect of butyric acid and inulin supplementation on side effects of anti-H. pylori therapy: preliminary data. Presentation at DDW 2006. 2006.
  8. Буторова Л. И., Плавник Т. А., Кадникова Н. Г., Рекель С. Р. Значение дисбиотических нарушений толстой кишки в патогенезе Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны. Роль пребиотиков в повышении эффективности антихеликобактерной терапии // Лечащий Врач. 2013. № 3. С. 92–96.
  9. Дурлештер В. М., Корочанская Н. В., Попандопуло К. И., Серикова С. Н. Современные подходы к хирургическому и медикаментозному лечению язв желудка: учебно-методическое пособие. Краснодар, 2017.
  10. Леденцова С. С. и др. Возможности повышения эффективности и переносимости антимикробной терапии акне в стандартных схемах лечения // Лечащий Врач. 2018, № 5.
  11. Hamer H. M. et al. Review article: the role of butyrate on colonic function // Aliment Pharmacol Ther. 2008, 27, 104–119.
  12. Захаренко С. М. Повышение эффективности антибиотикотерапии. М.: Прима Принт, 2018. 130 с.: ил.

Е. В. Доманова

Клиника ООО «Медико Профи», Красноярск

Контактная информация: elenadomanovaz@yandex.ru

Возможности повышения эффективности и переносимости антимикробной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза в практике амбулаторного акушера-гинеколога/ Е. В. Доманова
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2019; Номера страниц в выпуске: 74-79
Теги: женщины, бесплодие, антибиотикотерапия, инфекции.

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Статьи по теме

Смотреть всё
Ошибка загрузки данных