Острые бронхиты у детей раннего возраста являются одной из самых частых причин обращения к врачу. Бронхиты, за исключением тех, которые протекают с выраженной обструкцией, не являются тяжелой патологией, и их лечение проводится в амбулаторных условиях [1, 2]. Тем не менее у ряда детей заболевание протекает более тяжело, длительно, с труднокупируемым кашлем, что требует госпитализации, а в течение одного года регистрируется повторно, что в литературе нередко трактуется как «рекуррентный» бронхит. Одним из модифицирующих факторов, способствующих своеобразному течению бронхита и его повторным эпизодам, является наличие у ребенка дисплазии соединительной ткани (ДСТ), представляющей собой нарушение созревания соединительной ткани полигенно-многофакторной природы [3, 4]. Для ДСТ характерно системное вовлечение соединительнотканных структур организма, в первую очередь — локомоторных органов и кожи, что легко выявляется при внешнем осмотре ребенка. Существенно, что дефекты созревания соединительной ткани могут затрагивать любые органы, особенно те, которые хорошо коллагенизированы, в том числе и органы дыхания, создавая морфологическую основу для возникновения заболеваний и/или своеобразия их течения [5]. К диспластическим морфологическим отклонениям в бронхиальном дереве относят дефекты хрящевого и соединительнотканного каркаса трахеи и бронхов — трахеобронхиальную дискинезию, трахеобронхомаляцию, трахеобронхомегалию, возникновение бронхоэктазов и другие менее значимые нарушения [4, 6].
Недостаточность материалов по данному вопросу для практикующих врачей предопределила необходимость настоящей публикации, в которой изложены вопросы диагностики и лечения острых бронхитов на фоне ДСТ у детей.
Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
Выясняя особенности анамнеза жизни ребенка с бронхитом, следует обратить внимание на его родословную, которая нередко отягощена заболеваниями соединительной ткани и органов дыхания. Важно установить возраст родителей на период рождения детей, поскольку по мере его повышения возрастает риск мутагенных воздействий на материнский, отцовский и детский организм. Следует выяснить возможные отклонения в анте- и интранатальном периодах развития, обусловленные патологическим протеканием беременности и родов у матери (гестозы, острые и хронические заболевания беременной женщины, вредные привычки и пр.), которые могли сказаться на развитии соединительной ткани ребенка.
Фенотипический портрет детей раннего возраста может включать большое количество диспластических признаков, с наибольшей частотой из которых выявляются изменения скелета, кожи и ее придатков, ротовой полости, глаз и ушей. Обнаружение шести и более внешних «фенов» свидетельствует о повышенной диспластической стигматизации и служит основанием для углубленного обследования ребенка с помощью дополнительных методов исследования на предмет выявления органных проявлений ДСТ. С помощью специальных таблиц дают балльную оценку выраженности всех диспластических признаков для определения тяжести ДСТ [7].
Диагностика острого бронхита основывается в первую очередь на его клинических симптомах, а своеобразие течения заболевания нередко сопряжено с наличием ДСТ и ее тяжестью.
Одним из значимых симптомов бронхита является кашель, характеристика которого позволяет сформировать суждение о вероятной природе заболевания. В частности, для вирусных бронхитов типичен малопродуктивный кашель, доставляющий больному дискомфорт в связи с его навязчивостью. Бронхиты бактериальной природы, встречающиеся реже, чем вирусные, отличаются преимущественно продуктивным кашлем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При наличии бактериального агента более выражены симптомы интоксикации, связанные с выделением микроорганизмами токсических продуктов, стимулирующих пирогенные реакции.
Для детей с ДСТ характерна большая длительность кашля и выраженность проявлений интоксикации, что обусловлено пролонгированной персистенцией инфекта в бронхиальном дереве, частым присоединением бактериальной микрофлоры в связи со значимым нарушением эвакуации мокроты. Чаще, чем у детей без ДСТ, наблюдается асимметрия физикальных данных в легких. Причинами, способствующими снижению экспекторального клиренса у данной категории пациентов, могут быть не только возможные диспластические нарушения в бронхах, но и такие частые проявления ДСТ, как деформация грудной клетки (узкая, воронкообразная) и мышечная гипотония, в том числе гипотония дыхательной мускулатуры.
При развитии бронхообструктивного синдрома с практической точки зрения целесообразно выделять клинический тип бронхиальной обструкции — бронхоспастический или гиперкринический [8]. Симптоматика бронхоспастического типа характеризуется наличием малопродуктивного навязчивого кашля, отчетливой экспираторной одышкой с участием вспомогательной мускулатуры, вздутием (эмфизематозностью) легких, сухими, свистящими и немногочисленными влажными хрипами. Для бронхитов с гиперкриническим типом, который с большей частотой развивается при бактериальном инфицировании, присуще шумное дыхание, длительный влажный кашель с трудно отходящей мокротой, одышка смешанного характера с превалированием экспираторного компонента, диффузные влажные разнокалиберные хрипы. Нами отмечено, что гиперкринический вариант бронхиальной обструкции встречается почти в 2 раза чаще у детей с ДСТ.
Дополнительные исследования
Оценка показателей периферической крови
Оценка показателей периферической крови позволяет судить о характере воспалительного процесса. У трети больных в острый период заболевания регистрируется анемия легкой степени тяжести, развитие которой объясняют у лиц, имеющих ДСТ, нарушением микрорельефа мембран эритроцитов периферической крови, сокращающим продолжительность их жизненного цикла [9]. С большей частотой у детей раннего возраста при бронхитах в сочетании с ДСТ выявляют лейкоцитоз, относительный нейтрофилез, в том числе с левосторонним сдвигом лейкоцитарной формулы, и моноцитоз, которые позволяют предполагать бактериальную природу заболевания.
Рентгенологический метод исследования
Частое наличие высокой температуры и асимметрии физикальных данных в легких у детей с бронхитом на фоне ДСТ требует выполнения рентгенологического исследования для исключения пневмонии. На прямой проекции рентгенограммы нередко выявляется асимметрия скиалогической картины в виде неравномерности усиления бронхососудистого рисунка и его деформированности, что может быть обусловлено диспластическими изменениями как легочных сосудов, так и бронхов и их разветвлений. Следует отметить, что аномалии ветвления бронхов сопровождаются нарушениями аэродинамики воздушного потока, которые имитируют бронхообструктивный синдром. При зональной оценке рентгенограмм более чем у половины больных выявляется завуалированность просвета промежуточного бронха на всем протяжении, что указывает на нарушение эвакуации бронхиального секрета [6]. С нарушением дренажной функции бронхов, причиной которого также могут быть спадание стенок бронхов при наличии несостоятельности их соединительнотканных структур и/или снижение мукоцилиарного клиренса, связано частое возникновение участков гиповентиляции во всех зонах легких.
Оценка функции внешнего дыхания с помощью бронхофонографии
При остром бронхите без синдрома обструкции отмечается преимущественное повышение показателя акустической работы дыхания (паттерна) в диапазоне средних частот, отражающее заинтересованность бронхов среднего калибра. У каждого третьего ребенка с ДСТ выявляются существенные звуковые нарушения и в низкочастотном диапазоне, указывающие на вовлеченность в патологический процесс трахеи и долевых бронхов и отражающие нарушение их упругости и эластических свойств [10].
При наличии бронхообструктивного синдрома бронхофонографические данные могут различаться в зависимости от клинического варианта обструкции. При бронхоспастическом варианте имеет место наибольшее возрастание акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне, указывающее на обструкцию дистальных отделов респираторного тракта. Для гиперкринического варианта, более свойственного детям с ДСТ, характерно значительное повышение всех паттернов, что свидетельствует о распространенном патологическом процессе в бронхиальном дереве, а более выраженная акустическая работа в низкочастотном спектре указывает на «проксимальный» характер обструкции.
Даже в период клинического выздоровления у ряда детей с ДСТ сохраняется повышенный уровень акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне, что позволяет заподозрить у них трахеобронхиальную дисплазию. Это определяет необходимость дальнейшего углубленного обследования этих детей в условиях специализированного стационара. Бронхофонографию следует использовать и при подборе бронхолитической терапии, выполняя исследование до и после ингаляций бронхолитических средств.
Учитывая изложенное, нетрудно предположить, что дети с ДСТ могут составлять группу риска по формированию рекуррентного бронхита, являющегося предвестником рецидивирующего бронхита и хронических бронхолегочных заболеваний [11].
Лечебно-реабилитационные мероприятия
Лечебные мероприятия детям с острым бронхитом, протекающим на фоне ДСТ, проводят согласно общеизвестным принципам, но с учетом ее модифицирующего влияния на выраженность и длительность воспалительной реакции в результате нарушения эвакуации бронхиального секрета. Важно раннее начало терапии с учетом предполагаемой или известной этиологии, формы, тяжести патологического процесса.
Общепринятые показания к этиотропной антибактериальной терапии острого бронхита (доказанный бактериальный генез заболевания, гипертермия более 3 дней, выраженные симптомы интоксикации, лейкоцитоз более 12 × 109 и др.) у детей с ДСТ должны дополняться следующими пунктами: отсутствие тенденции к разрешению бронхита в течение 7–10 дней, клинико-лабораторные признаки присоединения бактериальной инфекции в динамике заболевания, для чего следует проводить микроскопию мокроты и общий анализ крови в динамике заболевания.
Противовирусная терапия назначается в случае тяжелой инфекции. В остальных случаях показана противовоспалительная терапия (фенспирида гидрохлорид).
В феврале 2019 года Росздравнадзор запретил продажу в России препаратов, содержащих фенспирид.
Для лечения кашля используют адекватную регидратацию (обильное питье), муколитические препараты и средства, стимулирующие отхаркивание, то есть позволяющие восстановить нарушенный мукоцилиарный транспорт. При навязчивом малопродуктивном кашле, отсутствии мокроты целесообразно назначение щелочного питья. При влажном продуктивном кашле показано назначение препаратов, обладающих комбинированным (отхаркивающим, секретолитическим) действием (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин). При наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитика (например, амброксола).
Терапия бронхообструктивного синдрома должна проводиться с учетом типа бронхиальной обструкции — гиперкринического или бронхоспастического, с преимущественным введением растворов бронходилататоров через небулайзеры, при котором осуществляется более глубокое проникновение лекарственного средства в бронхи, а также отсутствует необходимость синхронизации дыхания с подачей препарата, что особенно важно для детей раннего возраста. При гиперкриническом типе предпочтителен комбинированный бронхолитик, включающий b2-адреномиметик и М-холинолитик (фенотерол + ипратропия бромид). Фиксированная комбинация бронхолитиков уменьшает риск развития побочных эффектов от его компонентов, поскольку используется более низкая их доза и в присутствии адреномиметика ипратропия бромид не оказывает негативного действия на секрецию слизи, мукоцилиарный клиренс и газообмен. При бронхоспастическом типе эффективно применение b2-адреномиметика (сальбутамол). Ингаляции бронхолитического средства можно одновременно сочетать с ингаляцией мукоактивного препарата через небулайзер, что позволяет снизить количество процедур. При выраженном бронхообструктивном синдроме показаны ингаляции кортикостероидов (будесонид).
Важным принципом проведения терапии при бронхитах у детей с ДСТ является сочетанное использование медикаментозных средств и физических методов, способствующих отхождению бронхиального секрета. Физические методы включают вибрационный массаж (клопфмассаж) и постуральное положение ребенка, которые назначают со 2–3 дня лечения, но только при нормальной температуре тела. При клопфмассаже удары по грудной клетке наносятся ладонью, сложенной в виде лодочки, чтобы внутри ее образовалась воздушная подушка. Удар должен быть средней силы, достаточный, чтобы вызвать вибрацию бронхов и «отрыв» мокроты и в то же время не вызывать неприятных ощущений у ребенка. Время работы в каждой точке 1–2 мин, продолжительность процедуры 10–15 мин. После проведения клопфмассажа ребенок должен занять постуральное положение для эффективного откашливания мокроты.
Учитывая, что неблагоприятное течение бронхитов во многом обусловлено диспластическими нарушениями, лечение детей дополняется препаратами, улучшающими метаболические процессы в соединительной ткани (L-карнитин, препараты магния, убидекаренон, витаминно-минеральные комплексы). Для достижения максимально выраженного эффекта рекомендуется курсовой прием препаратов в течение одного месяца (а L-карнитин до двух месяцев) с повторными курсами в течение года со сменой препаратов.
Обучение больного: больной и его родители должны знать об основных клинических признаках заболевания, их необходимо детально информировать о необходимости соблюдения врачебных рекомендаций. Важно обучить пациентов и их родителей упражнениям лечебной физкультуры.
Литература
- Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: научно-практическая программа. М., 2004. 68 с.
- Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред. Г. А. Самсыгиной. М.: Миклош, 2006. 280 с.
- Балдаев А. А., Краснова Е. Е., Чемоданов В. В., Шниткова Е. В. Острые бронхиты у детей с соединительнотканной дисплазией // Вестник Ивановской медицинской академии. 2012, Т. 17. № 2. С. 56–59.
- Нестеренко З. В., Грицай А. А. Особенности болезней органов дыхания у детей с дисплазией соединительной ткани. Харьков: Вид-во ТОВ «Щедра садиба плюс», 2014. 206 с.
- Арсентьев, В. Г., Баранов В. С., Шабалов Н. П. Наследственные заболевания соединительной ткани как конституциональная причина полиорганных нарушений у детей. СПб: СпецЛит, 2015. 231 с.
- Абакумова Л. Н. и др. Полиорганные нарушения при дисплазиях соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика ведения. Российские рекомендации // Педиатр. 2016. Т. 7, № 2. С. 5–39.
- Аббакумова Л. Н. и др. Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика ведения. Российские рекомендации // Педиатр. 2016. Т. 7, № 2. С. 5–39.
- Дульцева А. В. Прогностическая значимость факторов, влияющих на течение бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста. Автореф. дис. … к.м.н. Ставрополь, 2005. 16 с.
- Пономарева Д. А. Состояние периферического звена эритрона при дисплазии соединительной ткани у детей // Бюллетень сибирской медицины. 2008. № 1. С. 56–59.
- Чемоданов В. В., Краснова Е. Е., Копилова Е. Б., Слатина М. Ю. Оценка функции внешнего дыхания у детей раннего возраста с острыми бронхитами на фоне дисплазии соединительной ткани // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2013. № 5. С. 48–51.
- Больбот Ю. К., Бордий Т. А., Баклунов В. В., Яковченко И. И. Рецидивирующий бронхит у детей с системной дисплазией соединительной ткани. В кн.: Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: Российский сборник научных трудов с международным участием. Вып. 2 / Под ред. С. Ф. Гнусаева, Т. И. Кадуриной, А. Н. Семячкиной. Москва–Тверь–Санкт-Петербург: ООО РГ «ПРЕ 100», 2011. С. 264–270.
Е. Е. Краснова1, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Чемоданов, доктор медицинских наук, профессор
ФГБОУ ВО ИвГМА МЗ РФ, Иваново
1 Контактная информация: krasnova_ee@mail.ru
Диагностика и принципы лечения острых бронхитов на фоне дисплазии соединительной ткани у детей раннего возраста/ Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 32-34
Теги: дыхательные пути, воспаление, диспластические признаки, антибактериальная терапия
Купить номер с этой статьей в pdf
