Использование флюидизирующей кровати в комплексной терапии эпидермолитических заболеваний кожи

Проблема эпидермолитических заболеваний кожи на сегодняшний день сохраняет актуальность ввиду высокой летальности, тяжести клинических проявлений и возможной инвалидизации пациентов. Токсический эпидермальный некролиз — острая тяжелая токсико-аллергическая реакция, характеризующаяся обширным поражением кожи и слизистых оболочек, чаще всего индуцированная приемом лекарственных препаратов. Характеризуется некрозом эпидермиса всего кожного покрова с последующим его отслоением [1, 2].

A. Lyell выделил четыре варианта токсического эпидермального некролиза: лекарственный, стафилококковый, смешанный и идиопатический. По современным представлениям, причиной развития токсического эпидермального некролиза в основном являются лекарственные средства [1].

Среди лекарственных препаратов, вызывающих синдром Лайелла, наиболее часто выделяют сульфаниламидные препараты (особенно пролонгированного действия, Бисептол) и антибиотики. Реже заболевание развивается на фоне применения противосудорожных препаратов (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, триметадион), противотуберкулезных средств (особенно изониазида), аллопуринола, витаминов и др., независимо от дозы. Придается значение наследственному дефекту детоксикации лекарственных метаболитов. Острый эпидермальный некролиз представляет собой свое­образную тяжелую форму токсикодермии, финальный вариант поливалентной сенсибилизации инфекционного и лекарственного характера [1, 2].

Заболеваемость эпидермолитическими лекарственными реакциями (ЭЛР) оценивается как 1–6 случаев на миллион человек. ЭЛР могут возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возрастает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных пациентов, больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями. Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от ЭЛР составляет 5–12% [1–3].

Клинические проявления синдрома Лайелла начинаются с продромальной симптоматики. Дерматологические проявления характеризуются появлением обильной диссеминированной пятнистой сыпи или диффузной эритемы, формированием крупных пузырей, эрозий, отторжения эпидермиса. Симптом Никольского резко положительный. Общее состояние пациентов крайне тяжелое [1, 2].

Современные подходы к лечению предполагают использование гемосорбции, плазмофереза и глюкокортикостероидов (2–3 мг/кг в перерасчете на преднизолон). Так, Федеральные клинические рекомендации по ведению больных синдромом Стивенса–Джонсона/токсическим эпидермальным некролизом (Москва, 2015) предполагают использование глюкокортикостероидов как основного компонента лечения — преднизолон 90–150 мг/дексаметазон 12–20 мг/сут внутримышечно или внутривенно. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных токсикодермиями (Москва, 2015) советуют применение глюкокортикостероидов при тяжелых формах токсикодермий; дозы зависят от тяжести клинических проявлений, но не менее 30–35 мг/сут в пересчете на преднизолон [3, 4].

Данные зарубежной литературы указывают на необходимость поддерживающей терапии и сохранения гемодинамического равновесия и профилактики угрожающих жизни осложнений. «Среди ученых нет однозначного мнения о применении системных глюкокортикостероидов. Некоторые работы показывают, что такая терапия, если ее назначать в ранней фазе, способна предупредить дальнейшее распространение заболевания. Другие исследователи приходят к выводу о том, что стероиды не останавливают прогресс заболевания и даже ассоциируются с повышенной смертностью и нежелательными эффектами, в частности сепсисом. Более того, отмечается ряд примеров развития заболевания у пациентов, прежде уже получавших терапию глюкокортикостероидами, что свидетельствует о возможном увеличении риска возникновения эпидермального некролиза при применении глюкокортикостероидов. Таким образом, глюкокортикостероиды нельзя рекомендовать в качестве основной терапии токсического эпидермального некролиза» [5].

В настоящее время эффективность глюкокортикостероидов как главного компонента базовой терапии синдрома Лайелла ставится под сомнение: высокие дозы глюкокортикостероидов замедляют эпителизацию, способствуют деструктивным изменениям на слизистых; увеличивается процент септических осложнений; начало лечения высокими дозами глюкокортикостероидов не всегда приводит к торможению прогрессирования синдрома Лайелла [6].

Поэтому выдвигается альтернативный метод лечения, который предусматривает ведение пациентов с синдромом Лайелла по протоколу лечения ожоговых больных, без применения глюкокортикостероидов. Как альтернатива, в надежде на их большую эффективность, предлагаются циклоспорин А, методы экстракорпоральной детоксикации [3, 4].

Лечение синдрома Стивенса–Джонсона проводит врач-дерматовенеролог, терапию более тяжелых форм ЭЛР осуществляют другие специалисты; врач-дерматовенеролог привлекается в качестве консультанта [3].

При выявлении эпидермолитической лекарственной реакции врач, независимо от его специализации, обязан оказать больному неотложную медицинскую помощь и обеспечить его транспортировку в ожоговый центр (отделение) либо в реанимационное отделение [1–4].

В повседневной клинической практике ожоговые и реанимационные отделения обычно оснащены так называемыми флюидизирующими кроватями.

В упомянутое техническое средство встроен уникальный модуль дегидратации, работающий по принципу конденсации. Выделения пациента (раневой экссудат, кровь, урина, пот) скапливаются в виде конденсата в специальном поддоне, в котором они нагреваются особенным способом с целью уничтожения бактерий, а затем испаряются в окружающую среду. Встроенный в модуль дегидратации компрессор обеспечивает превосходное осушение воздуха, используемого для флюидизации, при температуре в помещении до 33 °C и влажности до 85% (рис. 1) [7].

Флюидизирующая кровать первоначально разработана и активно применялась для профилактики и лечения пролежней. Однако скоро в научной литературе стали появляться публикации об успешном применении этого технического средства и в лечении ожогов. В то же время накапливаемый практический опыт позволил констатировать и новые возможности технического средства. Проведенные в дальнейшем исследования W. D. Winters (1990) доказали, что включение в флюидизирующий слой гранул, обладающих бактерицидным действием, создает благоприятные условия для подавления инфекции на поверхности ран. Кроме того, как показали опубликованные материалы Л. О. Шкроб с соавт. (1989), у больных отмечена ранняя нормализация иммунного статуса, увеличение числа «активных» Т-лимфоцитов и теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов (помощников), заметное сокращение числа теофиллинчувствительных Т-лимфо­цитов (супрессоров), снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, а также нормализация содержания иммуноглобулина E. Положительная динамика изменения состояния иммунной системы позитивно влияла на процессы регенерации и общее состояние пациентов. Ускорялось время эпителизации поверхностных ожогов и подготовки ран к оперативному восстановлению кожного покрова при глубоких ожогах. Существенно снижался риск образования пролежней. Как показали исследования D. W. Ryan (1995), пребывание пациента в постоянном теплом микроклимате благотворно влияло на постепенное расширение кровеносных сосудов в шоке, снижение скорости обмена веществ, изменение катаболизма после операции, снижение боли [7].

В качестве примера использования флюидизирующей кровати у пациентов дерматологического профиля рассмотрим два клинических случая терапии ЭЛР на базе ожогового отделения Сургутской городской клинической больницы.

Клинический случай 1

Пациентка Т., 1967 г. р. (30 лет), поступила в ожоговое отделение 17.02.1997 г. через 7 суток после начала заболевания. При поступлении выставлен диагноз: «Синдром Лайелла. Беременность 9 недель». Четкой причинно-следственной связи развития заболевания установить не удалось. На момент поступления состояние пациентки расценивалось как крайне тяжелое, отмечалась тотальная десквамация эпидермиса на всех участках тела и слизистых оболочках, вялые пузыри с серозным содержимым, обширные эрозии (рис. 2). Симптом Никольского положительный.

Ведение пациентки: лечение в условиях палаты интенсивной терапии, на флюидизирующей кровати. Комплексная интенсивная терапия, аналогичная медикаментозной терапии, применявшейся при лечении ожогов с развитием ожогового шока III степени. Наружно обработка пораженных кожных покровов водными растворами антисептиков, аэрозоль гидрокортизон + тетрациклин. От предложенного прерывания беременности пациентка категорически отказалась. Стоит отметить, что в лечении пациентки применение системных глюкокортикостероидов было сведено к минимальным дозам — преднизолон 30 мг в сутки.

Исход: на 14-е сутки после начала лечения наблюдалась полная эпителизация эрозий на пораженных участках кожного покрова (рис. 3). Беременность удалось сохранить, с последующим разрешением физиологическими родами.

Клинический случай 2

Пациент К., 1975 г. р. (40 лет), поступил в ожоговое отделение 25.11.2015 г. переводом из Сургутского клинического противотуберкулезного диспансера. При поступлении выставлен диагноз: «Эпидермолитическое токсико-аллергическое поражение кожных покровов, обусловленное приемом внутрь лекарственных препаратов. Состояние эритродермии. Вторичная пиодермия. Диссеминированный туберкулез легких. ВИЧ-инфекция 4В стадии. Хронический вирусный гепатит С высокой степени активности». ЭЛР развилась на фоне приема противотуберкулезных препаратов. Состояние пациента расценивалось как крайне тяжелое, поражение кожи составляло 100% в виде диффузной яркой эритемы, выраженного крупнопластинчатого шелушения, линейных трещин, обширных эрозий, серозно-гнойных и геморрагических корок.

Ведение пациента: лечение в условиях палаты интенсивной терапии, на флюидизирующей кровати. Комплексная инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 2 л/сутки, антибактериальная терапия, наружно повязки с гелем Пронтосан. Учитывая активность инфекционного процесса (наличие туберкулеза легких, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С), глюкокортикостероиды в лечении пациента не применялись.

Исход: на 10-е сутки после госпитализации отмечено значительное улучшение состояния пациента, эпителизация эрозий на большей части тела, ликвидация гнойного отделяемого. Незначительное шелушение сохранялось в области коленных суставов. Пациент активен в пределах палаты. Динамика по кожным проявлениям положительная. Пациент переведен в СКПТД для дальнейшего лечения основного процесса.

Заключение

Исходя из вышесказанного, считаем целесообразным применение флюидизирующих кроватей для комплексной терапии пациентов с эпидермолитическими заболеваниями, что в дальнейшем, возможно, может улучшить результаты лечения и значительно сократить сроки госпитализации, позволит сократить дозы и длительность использования системных глюкокортикостероидов, тем самым уменьшив риск их побочных эффектов. Кроме того, не исключено, что использование флюидизирующих кроватей, возможно, будет полезным также в комплексной терапии других дерматологических заболеваний.

Литература

1. Елькин В. Д., Митрюковский Л. С., Седова Т. Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Иллюстрированный справочник по диагностике и лечению дерматозов. Пермь, 2004. 946 с
2. Скрипкин Ю. К., Мордовцева В. Н. Кожные и венерические болезни. Рук-во для врачей. М: Медицина, 1999. Т. 1. С. 800–803.
3. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных синдромом Стивенса–Джонсона/токсическим эпидермальным некролизом. М., 2015.
4. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных токсикодермиями. М., 2015.
5. Вольф К., Голдсмит Л. А., Кац С. И., Джилкрест Б. А., Паллер Э. С., Леффель Д. Дж. Фицпатрик в клинической дерматологии. М.: Изд-во Панфилова, БИНОМ, 2012. Т. 1. С. 1154–1155; 1630–1647.
6. Чичерина Е. Н., Малых С. В., Акшенцева М. В. Синдром Лайелла (клиника, диагностика, современные методы лечения) // Вятский медицинский вестник. 2008, № 3–4.
7. Скворцов Ю. Р., Соколов В. А., Титов А. С. Применение аэротерапевтических кроватей в лечении ожогов // Приволжье (Нижний Новгород). 2012, № 2, с. 18–21.

И. Л. Агапов*, кандидат медицинских наук
А. А. Зорькин**, кандидат медицинских наук
Е. Н. Ефанова**^{, 1}, кандидат медицинских наук
А. А. Шапилов**
К. В. Шапилова**

* БУ ХМАО-Югры Сургутская ГКБ, Сургут
** БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, Сургут

¹ Контактная информация: el.efanova2011@yandex.ru

Использование флюидизирующей кровати в комплексной терапии эпидермолитических заболеваний кожи/ И. Л. Агапов, А. А. Зорькин, Е. Н. Ефанова, А. А. Шапилов, К. В. Шапилова
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2018; Номера страниц в выпуске: 53-55
Теги: токсический эпидермальный некролиз, поражение кожи, токсико-аллергическая реакция