Дизосмия и тиннитус в повседневной врачебной практике

Дизосмия (диз + греч. osme — обоняние) — нарушение обоняния, извращенное восприятие запахов.

По воздействию на обонятельный, тройничный, языкоглоточный нервы различают пахучие вещества ольфакторного и смешанного (ольфактотригеминального, ольфактоглоссофарингеального действия).

К веществам, являющимся адекватным раздражителем обонятельного нерва или пахучим веществам ольфакторного действия, относятся:

• валериана лекарственная;
• розовое масло;
• деготь;
• скипидар;
• кофе.

Ольфактотригеминальным действием обладают:

• йод;
• ментол;
• ацетон;
• формальдегид.

Ольфактоглоссофарингеальным действием обладают:

• хлороформ;
• уксусная кислота.

Нарушения дифференциации запахов всегда свидетельствуют о «центральном» уровне поражения обонятельного анализатора (перцептивная и смешанная (перцептивно-кондуктивная) формы дизосмии) и проявляются по типу алиосмии (пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды, в том числе какосмии — гнилостный, фекальный запах); торкосмии — химический, горький запах, запах гари, металла; паросмии — специфической трансформации узнавания запахов.

Среди причин дизосмии выделяют: травмы обонятельной зоны и ситовидной пластинки, воспалительные заболевания околоносовых пазух, черепно-мозговую травму, лекарственную интоксикацию, аллергическую реакцию, генетическую мутацию, недостаточность витаминов А и В₁₂, нарушение обмена Zn, интоксикацию солями тяжелых металлов (кадмия, свинца, ртути), вдыхание паров раздражающих веществ (формальдегида), вирусные инфекции.

По данным европейских согласительных документов по риносинуситу и назальному полипозу (European Position Paper in Rhinosinusitis and Nasal Polyposis), нарушение обоняния наряду с затруднением носового дыхания, патологическими выделениями из носа и головной болью входит в перечень наиболее частых субъективных признаков острого риносинусита. Согласно оценкам экспертов, частота обонятельной дисфункции у таких больных достигает 14–30% [1]. Более 80% больных острым синуситом указывают на сопутствующее расстройство обоняния. Обычно обоняние восстанавливается в среднем в течение двух недель от начала заболевания [2]. Дизосмия у пациентов данной группы в 60–80% не сопровождается деструкцией обонятельного эпителия, а связана с отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией слизи, что приводит к закрытию просвета узкой обонятельной щели.

Гипосмия при риносинуситах развивается вследствие:

1) обтурационного фактора;
2) нарушения рH секрета боуменовых желез, являющегося растворителем пахучих веществ;
3) метаплазии эпителия, приводящей к поражению обонятельного рецепторного аппарата.

Кроме того, при синуситах, протекающих с образованием гнойно-гнилостного содержимого, может проявляться объективная какосмия [3].

При полипозном риносинусите дизосмия обусловлена не только обтурационным фактором, но и возможными дегенеративными изменениями обонятельной зоны. Кроме снижения обоняния при полипозном синусите может фиксироваться и ухудшение распознавания запахов [4–5].

Механизмы развития дизосмии при риносинуситах определяют лечебную тактику:

1) устранение обтурационного фактора (отека) — деконгестанты, муколитики;
2) восстановление рH секрета боуменовых желез, являющегося растворителем пахучих веществ, — ирригационная терапия изотоническими растворами, муколитики;
3) борьба с метаплазией эпителия, приводящей к поражению обонятельного рецепторного аппарата, — ирригационная терапия [3].

Послеоперационная терапия стероидами или безоперационное лечение стероидами способствуют регрессу обонятельных расстройств [6–7].

Так, месячное интраназальное применение будесонида при полипозном риносинусите оценивается как положительное (пациентам не требуется полип­эктомия) в 82,5% [8].

Использование интраназальных глюкокортикостероидов (иГКС) способствует улучшению обонятельной функции прежде всего у пациентов с гипо- и аносмией после инфекции верхних дыхательных путей (p = 0,05) и у пациентов с идиопатической обонятельной дисфункцией [9].

В исследовании проф. А. С. Лопатина подтверждено, что при использовании будесонида (Тафен назаль®) происходит улучшение функции обоняния, хотя эффект с течением времени постепенно уменьшается, при этом обоняние остается достоверно лучше исходных показателей [10].

Включение иГКС, в частности, будесонида, в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с дизосмией и риносинуситом способствует скорейшему регрессу обонятельных расстройств.

Тиннитус (от лат. tinnitus — звон — субъективный шум в ушах) может приходить и уходить или быть непрерывным. Может походить на рев турбины (низкочастотный шум) или писк комара (звук высокой тональности). Звон в ушах может быть одно- и двусторонним. Может быть едва различим в тишине или навязчиво и ежесекундно вторгаться в жизнь. Несмотря на разнообразие характеристик, тиннитус — единая проблема миллионов пациентов, врачей, нейрофизиологов, иных специалистов. Ушной шум постоянно сопутствует около 8% взрослого населения Земли [11–15].

Считается, что ушной шум является не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом различных патологических состояний, выявление которых должно быть основной целью обследования. К отиатрическим причинам тиннитуса относятся: серная пробка, экзостозы наружного слухового прохода, наружный отит, острый и хронический средний отит, тубарная дисфункция, отосклероз, опухоли барабанной полости, лабиринтиты, сенсоневральная тугоухость, акустическая и баротравма, болезнь Меньера, а также опухоли мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода.

Для шума при ретрокохлеарном уровне поражения (невринома слухового нерва, церебральные нарушения и др.) характерен монотонный характер, частота в зоне 4000–6000 Гц. При улитковом уровне поражения (болезнь Меньера, кохлеарная форма отосклероза и др.) шум носит сложный характер, с основной частотной характеристикой в зоне 2000–4000 Гц, на фоне чего появляется шум частотой 350–600 Гц [16]. При тубарной дисфункции ушные шумы различны: «дующие» в такт дыханию — при зиянии слуховой трубы, шумы от «разлипания» стенок трубы нередко напоминают потрескивания и «лопанье пузырьков», могут быть пульсирующими и сопровождаться заложенностью уха разной степени выраженности.

Оценить субъективный ушной шум можно с помощью таких методов, как регистрация ушного шума с помощью отоакустической эмиссии; проведение импедансометрии в режиме распада акустического рефлекса при заведомо низком стимуле; психоакустическая шумометрия — с использованием аудиометра, когда оценивается высота и «громкость» (интенсивность) субъективного ушного шума. В некоторых случаях идентифицировать ушные шумы не удается в связи с трудностями подбора акустического сигнала, соответствующего представлениям пациента о своем шуме в ушах [17]. Для объективной оценки тяжести субъективного ушного шума в настоящее время используются различные тиннитус-опросники (Tinnitus Questionnaire (TQ), TinnitusHandicap Inventory (THI), Tinnitus Reaction Questionnaire (TRQ)) [18–20]. Результаты тестирования оцениваются по набранным баллам. Визуальная аналоговая шкала (Visual analog scales, VAS) является достаточно достоверным и эффективным методом оценки состояния пациента с ушным шумом [21].

Однако обследование пациентов с тиннитусом следует начинать с отоскопии, оценки подвижности барабанной перепонки. Обязательным является проведение тональной пороговой и надпороговой аудиометрии и ETF-теста.

Определить степень проходимости слуховых труб можно с помощью простых проб:

1. Проба с простым глотанием — при проглатывании слюны пациент ощущает «треск» в ушах.
2. Проба Тойнби (глотание при прижатых крыльях носа). Пациент зажимает нос и делает глотательные движения. При хорошей проходимости слуховых труб также ощущается «треск» в ушах.
3. Проба Вальсальвы (натуживание при зажатом носе).
4. Продувание по Политцеру.
5. Катетеризация слуховых труб.

В случае выявления тубарной дисфункции целесообразно провести эндоскопический осмотр глоточного устья слуховой трубы.

Поскольку тубарная дисфункция, как правило, является следствием аллергических и воспалительных изменений слизистой оболочки носа и носоглотки [22, 23], в комплекс лечебных мероприятий пациентам с тиннитусом на фоне дисфункции слуховых труб и ринита/риносинусита целесообразно включать иГКС, в частности, будесонид.

Так, оценивая лечение пациентов с тиннитусом на фоне тубарной дисфункции и ринита (риносинусита), нами было отмечено, что использование иГКС, в частности, будесонида, позволяет добиться не только улучшения функции слуховых труб, но и уменьшения интенсивносии, а иногда полного нивелирования ушного шума.

За 01.2015–08.2017 г. в ФБГУ НКЦО, по собственным данным авторов, 31 пациент (22 мужчины и 9 женщин в возрасте от 29 до 57 лет) с жалобами на ушной шум, имевший несомненную взаимо­связь с тубарной дисфункцией, возникшей вследствие хронического ринита (в том числе аллергического у 12 пациентов), в составе комплексного лечения получали будесонид (Тафен назаль®). Пациенты получали 2 дозы (по 50 мкг будесонида) 2 раза в сутки в каждую половину носа в течение месяца, затем по 2 дозы в каждую половину носа утром в течение последующих двух недель.

Длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до двух лет. Все пациенты отмечали изменение интенсивности ушного шума после проведения проб Вальсальвы, Тойнби, мягкого продувания слуховых труб с помощью баллона Политцера.

Результаты лечения 31 пациента с ушным шумом и тубарной дисфункцией (через 6 недель от начала лечения) приведены в табл.

Таким образом, включение будесонида (Тафен назаль®) в курс лечения пациентов с ушным шумом вследствие тубарной дисфункции позволяет добиваться субъективной и объективной положительной динамики.

Приведенные данные свидетельствуют, что комплексный и индивидуальный подход к обследованию и лечению пациентов с такими непростыми и казалось бы безнадежными страданиями, как дизосмия и тиннитус, помогает повысить качество оказания медицинской помощи.

Литература

1. European Position Paper in Rhinosinusitis and Nasal Polyposis Rhinology Rhinology. 2012. Mar; 50 (1). Р. 1–12.
2. Савватеева Д. М., Лопатин А. С. Диагностика и лечение обонятельной дисфункции у больных острым риносинуситом // Российская ринология. 2010. № 2. С. 8–11.
3. Димов Д. А. Нарушение обоняния при заболеваниях полости носа // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1978. № 4. С. 75–76.
4. Vento S. Nasal polypoid rhinosinusitis — clinical course and etiologicalinvestigations. Helsinki, 2001. 92 p.
5. Douek E., Bannister L. H., Dodson H. C. Recent advances in the pathology of olfaction // Proc R Soc Med. 1975; 68: 467–470.
6. Jafek B. W., Moran D. T., Eller P. M., Rowley J. C. 3d, Jafek TB. Steroid-dependent anosmia // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1987; 113: 547–549.
7. Scott A., Cain W. S., Calvet G. Topical corticosteroids can alleviate olfactory dysfunction (abstract) // Chem Senses. 1988; 13: 735.
8. Berggren F., Johansson L. Cost Effectiveness of Nasal Budesonide versus Surgical Treatment for Nasal Polyps // PharmacoEconomics. 2003. Vol. 21. № 5. P. 351–356 (6).
9. Heilmann S., Huettenbrink K. B., Hummel T. Local and systemic administration of corticosteroids in the treatment of olfactory loss // Am J Rhinol. 2004; 18 (1): 29–33.
10. Лопатин А. С. Современные методы исследования обонятельного анализатора. Динамика функции обоняния у пациентов с полипозным риносинуситом // Consilium medicum. 2014. № 3. С. 55–59.
11. Mullers B. Tinnitus. Ein Leben ohne Stille? Hamburg: GERMA PRESS, 2000. 125 р.
12. Ross U. H. Tinnitus. So finden Sie wieder Ruhe. München: Gräfe & Unzer, 2006. 128 р.
13. Schaaf H., Holtmann H. Psychotherapie bei Tinnitus. Stuttgart: Schattauer, 2002. 123 р.
14. Adjamian P., Sereda M., Hall D. The mechanisms of tinnitus: perspectives from human functional neuroimaging. // Hearing Res. 2009. № 253. Р. 15–31.
15. Pilgramm M., Rychlik R., Lebisch H., Siedentop H., Goebel G., Kirschhoff D. Tinnitus in der Bundesrepublik Deutschland — eine repräsentative epidemiologische Studie // HNO aktuell. 1999. № 7. Р. 261–265.
16. Петрова Л. Г., Хаммуда З. А. Особенности ушного шума при различной патологии // Искусство медицины. 2007. № 1. С. 59–64.
17. Лопотко А. И., Приходько Е. А., Мельник А. М. Шум в ушах. СПб: 2006. 278 с.
18. Zeman F., Koller M., Schecklmann M., Langguth B., Landgrebe M. Tinnitus assessment by means of standardized self-report questionnaires: psychometric properties of the Tinnitus Questionnaire (TQ), the Tinnitus Handicap Inventory (THI), and their short versions in an international and multi-lingual sample // Health Qual Life Outcomes. 2012. Oct 18; 10: 128. DOI: 10.1186/1477–7525–10–128.
19. Salviati M., Macrì F., Terlizzi S., Melcore C., Provenzano A., Capparelli E., Altissimi G., Cianfrone G. The Tinnitus Handicap Inventory as a Screening Test for Psychiatric Comorbidity in Patients with Tinnitus // Psychosomatics. 2012. Dec 6. Pii: S0033–3182 (12)00088–6. DOI: 10.1016/j.psym.2012.05.007.
20. Zeman F., Koller M., Figueiredo R., Aazevedo A., Rates M., Coelho C., Kleinjung T., de Ridder D., Langguth B., Landgrebe M. Tinnitus handicap inventory for evaluating treatment effects: which changes are clinically relevant? // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2011. Vol. 145. № 2. P. 282–287.
21. Adamchic I., Langguth B., Hauptmann C., Tass P. Psychometric evaluation of visual analog scale for the assessment of chronic tinnitus // A. Am. J. Audiol. 2012. Vol. 21. № 2. P. 215–225.
22. Sudhoff H., Ockermann T., Mikolajczyk R., Ebmeyer J., Korbmacher D., Garten D., Schreiber S. Clinical and experimental considerations for evaluation of Eustachian tube physiology // HNO 2009; 5: 57: 428–435.
23. Grimmer J. F., Poe D. S. Update on eustachian tube dysfunction and the patulous Eustachian tube // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 13: 277–282.

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГБУ НКЦО ФМБА России, Москва

Контактная информация: o.v.zaytseva@yandex.ru