Особенности психосоматической адаптации детей в дошкольных учреждениях

В последнее годы возрос интерес к проблеме адекватной социализации детей в детских дошкольных учреждениях [1–7]. С одной стороны, это связано со значительным увеличением числа соматических и неврологических проблем этого контингента детей по сравнению с «неорганизованными» детьми, а с другой — современные социальные и экономические условия вынуждают родителей прибегать к общественным формам воспитания уже на самых ранних этапах жизни ребенка [8–13].

Адаптация — это приспособление организма к новой обстановке, которая включает широкий спектр индивидуальных реакций, характер которых зависит от психофизиологических особенностей организма ребенка. Именно эти особенности определяют палитру психосоматических нарушений у детей — от банальных респираторных инфекций до серьезных неврологических дисфункций (тики, энурез, термоневроз) [4, 5, 8, 14–18]. В настоящее время задачей врачей и особенно педиатров амбулаторно-поликлинического звена является превентация этих изменений адекватной подготовки этой когорты детей. Проблема имеет также большое социально-экономическое значение, так как частые болезни детей и необходимость ухода за ними родителями негативно отражаются на производительности их труда и требуют выплат больничных листов.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находился 221 ребенок в возрасте от 3 до 6,5 лет — 57% мальчиков и 43% девочек. Диагностический дизайн включал в себя клиническую балльную оценку соматического и неврологического статуса, нейрофизиологическое исследование — электроэнцефалографию головного мозга (ЭЭГ), проведение теста психоэмоционального состояния (теста Люшера). Лабораторные исследования включали в себя клинический и иммунологический анализ крови (оценку гуморального и клеточного звена), мазки из зева на посев, консультацию невролога, ЛОР-врача, психолога, при необходимости иммунолога.

Все пациенты были разделены на 5 групп — 3 основные группы и 2 контрольные. Основные группы получали разные варианты коррекции: первая — Ликопид (1ОЛ), вторая — Фенибут (2ОФ), третья — Ликопид и Фенибут вместе (3ОЛФ). Дети из двух контрольных групп (73 ребенка) наблюдались без коррекции, при этом 40 из них (1КО группа) посещали детский сад (т. е. были организованы), а 33 ребенка (2КН) были «домашними». Все пациенты наблюдались в течение 6 месяцев (важнейшего периода первичной адаптации).

Препарат Фенибут состоит из двух активных веществ — аминофенилмасляной кислоты (производное фенил­этиламина — транквилизирующее действие) и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) (ноотропное действие). Вспомогательные вещества включают: лактозу, картофельный крахмал, поливинилпирролидон низкомолекулярный, стеариновый кальций (фирма «Олайнфарм»). Помимо латвийского производителя, существует еще четыре фирмы, производящие Фенибут, но мы в нашем исследовании применяли у детей препарат фирмы «Олайнфарм». Доза для детей с двух лет составляла от 0,25 до 0,37 г в сутки, курс 2 недели.

Препарат Ликопид — ГМДП (глюкозаминилмурамилдипептид) (фирма «Пептек») стимулирует функциональную (бактерицидную, цитотоксическую) активность фагоцитов (нейтрофилов, макрофагов), усиливает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, повышает синтез специфических антител. Фармакологическое действие осуществляется посредством усиления выработки интерлейкинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-12), фактора некроза опухолей альфа, гамма-интерферона, колониестимулирующих факторов. Дозировка для детей с трех лет — 1 мг утром в течение 10 дней, 20 дней перерыв и еще 10 дней.

Для удобства анализа и достоверности статистической обработки были введены количественные шкалы оценки теста Люшера и клинико-анамнестических данных. В клинике анализировались социально-семейный анамнез, перинатальный фон, соматическое и неврологическое здоровье, частота заболеваемости (часто, редко, очень редко). За наличие каждого неблагоприятного признака и в зависимости от степени его проявления дети получали от 0 до 1 балла, т. е. 0 баллов имели благополучные и здоровые пациенты, а 5 — самые дисфункциональные и депривированные. Количественный подсчет теста Люшера позволил оценить его в баллах, где определенные преференции цвета имели определенный балл. Это позволило объективно верифицировать эмоционально-волевой и психофизиологический уровень каждого ребенка в динамике. Чем больше баллов получали дети по тесту Люшера, тем выраженнее были нарушение психоадаптативного состояния, т. е. 4 балла — это был оптимум, а 16 — негативный максимум.

Результаты исследования

Все пациенты наблюдались в поликлинике по месту жительства и были оценены как здоровые (группа здоровья 1 и 2А). Дети основной группы были разделены на подгруппы случайным способом с проспективным наблюдением в течение 6 месяцев. Первоначальная клиническая оценка определила балльное соответствие у детей: 1ОЛ = 1,53 ± 0,9; 2ОФ = 1,33 ± 0,8; 3ОЛФ = 1,37 ± 0,84 балла, а у пациентов контрольной группы — 1КО = 0,98 ± 0,42; 2КН = 1,35 ± 0,78. Достоверной разницы между группами не выявлялось, что подтверждало в целом их идентичность и нормальное состояние здоровья наблюдаемых детей. Однако при психологическом тестировании выявилось нарушение эмоциональной сферы и мотивации, а также процессов физиологической компенсации в стрессорных ситуациях. Количественная оценка пациентов по группам продемонстрировала следующие показатели: лишь у 8 пациентов (3,6%) отмечался тест в 4,5 балла (норма). Средние показатели составляли в 1ОЛ — 9,67 ± 1,2; во 2ОФ — 9,91 ± 2,3; в 3ОФЛ — 10,1 ± 2,6, а в контрольных = 8,2 ± 3,7 (1 КН) и 9,93 ± 2,9 (1КО). По данным ЭЭГ у 38 пациентов (17,2%) отмечалась дезорганизация биоэлектрической активности головного мозга и ирритативные нарушения подкорково-стволовых структур.

Лабораторные иммунологические тесты выявили следующие нарушения гуморального и клеточного звена: незначительное снижение уровня иммуноглобулина А у 24 пациентов (11%), повышение уровня иммуноглобулина G у 17 детей (7,7%) и повышение иммуноглобулина Е (без клинических проявлений у 9 пациентов (4,1%)). У всех наблюдаемых нами детей иммуноглобулин М был в пределах возрастных показателей. В клеточном звене выявлялось нарушение соотношение разных типов Т-лимфоцитов у 41 пациента (19%) и изменение у 16 (7,2%) количества В-лимфоцитов (до 0,09 на 10 × 9/л) при референсном значении 0,1–0,5.

В соответствии с данными табл. 2 и рис. 1 видно, что наилучшую адаптацию имели дети, получавшие Фенибут или Фенибут вместе с Ликопидом. У детей этих групп показатели неврологического и соматического статуса не только не ухудшались в процессе социализации в ДДУ (детское дошкольное учреждение), но и имели тенденцию к улучшению в 1,9 раза в 2ОФ и 1,5 раза в 3ОФЛ за счет нивелирования невротических проявлений и декременции частоты заболеваемости. Клиническая картина прямо коррелировала с показателями теста Люшера, и эти дети продемонстрировали положительную динамику в виде улучшения в эмоционально сфере, мотивации и физиологической компенсации в 1,75 и 1,8 раза. Что касается дошкольников, которые получали монокоррекцию Ликопидом, то их показатели ухудшились в процессе адаптации к детскому саду и приближались к таковым у контрольной группы неорганизованных детей.

Наихудшие результаты мы отметили у детей, которые социализировались без медикаментозной поддержки. У них балльные показатели клиники и теста Люшера усугубились в 1,8 и 1,3 раза по сравнению с первоначальными данными. Динамический контроль этих детей через 6 недель от начала наблюдения выявил дальнейшее ухудшение показателей соматического и неврологического статуса (частые заболевания, дисфункции желудочно-кишечного тракта, нарушение аппетита и сна, фобии и тревожность, невротические проявления) более чем в 2 раза и показателей теста Люшера в 1,4 раза (рис. 1).

Что касается пациентов первой контрольной группы (1КН), то их показатели были стационарны и достоверно не отличались от исходных.

При динамическом наблюдении мы выявили интересный факт, что у детей, получавших сочетанную коррекцию Фенибутом и Ликопидом, отмечался более длительный положительный эффект, чем просто при монотерапии Фенибутом (табл. 2).

Что касается лабораторных данных, то отмечалось повышение показателей IgG, IgA и фагоцитарного индекса активности гранулоцитов у пациентов первой и третьей основных групп, получавших Ликопид. Уровень IgG составлял в среднем в этих группах 11,2 ± 0,8 и 10,6 ± 1,3, а иммуноглобулин А 0,9 ± 0,14 и 0,86 ± 0,2. У пациентов второй основной (на Фенибуте) и первой контрольной групп (не посещающих ДДУ) достоверных изменений иммунологии по сравнению с исходными данными не отмечалось. Наихудшие показатели клеточного и гуморального звена продемонстрировали в динамике дети без коррекции, посещающие детский сад. Иммунологический контроль выявил (через 6 недель) снижение IgA (0,43 ± 0,08 г/л), повышение IgG (13,6 ± 2,1) и IgE (24,8 ± 2,6) при средненормативных показателях IgM. В клеточном иммунитете отмечалось незначительное повышение уровня CD3+ и снижение индекса фагоцитоза, в среднем до 76 ± 2,3 (при норме 80–100). Все эти изменения обуславливали высокий уровень заболеваемости этих детей. Первый эпизод болезни наступал у них на 4,2 ± 1,1 дня адаптации, а за 6 месяцев наблюдения было зафиксировано 11,6 ± 2,8 случая заболевания (чаще вирусными инфекциями), т. е. в среднем 2 раза в месяц. Оценка частоты заболеваний в других группах (табл. 3) показала, что самый низкий уровень отмечался у детей из группы, получавших коррекцию Фенибутом и Ликопидом вместе (5,2 ± 0,9).

В процессе исследования выяснилось, что динамика иммунологических показателей не всегда коррелировала с частотой заболеваемости у детей (в группе, принимающей Фенибут), но обуславливала длительность заболевания. Так, дети, получавшие Ликопид, реконвалесцировали в среднем в 2 раза быстрее по сравнению с контрольной. Важность фактора стресса при первичной адаптации у детей верифицировалась не только всем вышеизложенным, но и наблюдением наихудших результатов (практически в каждой группе) у детей, чьи матери работали полный день и часто имели ненормированный график работы.

Заключение

На репрезентативной группе пациентов (221 ребенок в возрасте от 3 до 6,5 лет) впервые было верифицировано доминирование эмоционально-психологического фактора над иммунологическим при их первичной адаптации в детские дошкольные учреждения. В процессе рандоминизированного проспективного исследования с применением разных типов коррекции была доказана высокая эффективности совместного приема Фенибута и Ликопида. Показано, что такой подход позволяет снизить частоту заболевания в 2,2 раза по сравнению с контрольной группой, обеспечить психологический и эмоциональной комфорт ребенка, превентировать невротические реакции, которые чаще всего дебютируют в этом возрасте.

Полученные результаты имеют большое практическое значение. Внедрение этой коррекции в амбулаторно-поликлиническую службу позволит не только снизить частоту заболеваемости детей при первичной социализации, но и повысить качество жизни их семей.

Литература

1. Абабков В. А., Перре М. Адаптация к стрессу. СПб: Речь, 2010.
2. Алексеева Е. Е. Проблемы адаптации родителей и детей к детскому саду // Дошкольная педагогика. 2007. № 2.
3. Балашова Е. Ю. Успешность обучения школьников в современных условиях // Педагогика и психология. 2008. № 10.
4. Волков Б. С., Волкова Н. В. Психология общения в детском возрасте. М.: Педобщество, 2007.
5. Кокс Т. Стресс. М.: Медицина, 2011.
6. Паршукова С. В. Влияние характера внутрисемейных отношений на социально-психологическую адаптацию детей раннего возраста к условиям дошкольного образовательного учреждения (ДОУ). Автореферат канд. дис. психол. наук. Ярославль, 2007.
7. LeGear et al. A window of opportunity? Motor skills and perceptions of competence of children in Kindergarten // International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2012, 9: 29, 1–5.
8. Аксарина М. Н. Воспитание детей раннего возраста. М.: Медицина, 2007. 64 с.
9. Белкина Л. В. Адаптация детей раннего возраста к условиям ДОУ. Воронеж: Учитель, 2006.
10. Заводчикова О. Г. Адаптация ребенка в детском саду: взаимодействие дошкольного образовательного учреждения и семьи. М.: Просвещение, 2007.
11. Лисина М. И. Формирование личности ребенка в общении. В кн.: Психология дошкольника. Хрестоматия. М.: Академия, 2007.
12. Печора К. Л., Пантюхина Г. В. Дети раннего возраста в дошкольных учреждениях. М.: Владос, 2007.
13. A double-blind, Placebo-Controlled Study of Atomoxetine in Young Children With ADHD // Pediatrics. 2011; 127 (4): 862–868.
14. Арнаутова Е. П. Планируем работу ДОУ с семьей // Управление ДОУ. 2012. № 3.
15. Брайт Джонс. Стресс. Мифы, теории, исследования. СПб: Прайм-Еврознак, 2003.
16. Nih Public Access Jennifer M., Nancy L. McElwain, Nicole Lasky. Presence and Quality of Kindergartrn Children’ s Friendships: Concurrent and Longitudinal Associations with Child Adjustment in the Early School Years // Infant Child Dev. 2011; 20 (4): 365–386.
17. Prevalence of Fttention-Deficit/Hyperacttivity Disorder Symptoms in Preschool-aged Iranian Children // Iran JPediatr. 2011; Vol. 21, № 4, p. 467–472.
18. Social Competence and Behavior Problems in Preschool // Iran J Psychiatry. 2012; 7: 126–134.

Л. Г. Хачатрян*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
М. С. Максимова**

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ДГП № 120 ДЗМ, Москва

¹ Контактная информация: ashdin@mail.ru