Современные возможности комплексного консервативного лечения хронического геморроя

Наиболее частым заболеванием в проктологии является геморрой. В основе геморроя лежит патология кавернозных сосудистых образований, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки [1, 2, 4, 7].

Дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови в кавернозные тельца и уменьшению оттока по кавернозным венам, способствует увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроя. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение и смещение геморроидальных узлов, в конечном итоге ведущих к выпадению их из анального канала.

В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, страдающие запорами, занимающиеся тяжелым физическим трудом или «сидячих» профессии. Многие клиницисты полагают, что низкое потребление в пищу растительной клетчатки, длительное натуживание при дефекации способствуют развитию геморроя [3]. К предрасполагающим факторам относятся также неустойчивый стул, беременность, семейный анамнез [1–3].

Клиническая картина геморроя включает кровотечение, выпадение геморроидальных узлов, зуд и боль [1, 2]. Геморрой проявляется в виде острого приступа и хронического течения заболевания.

В основе развития острого геморроя лежит тромбоз геморроидальных узлов, воспалительный процесс (проктосигмоидит), повреждение слизистой оболочки геморроидального узла плотными каловыми массами. Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из повторяющихся кровотечений, провоцируемых чаще всего дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода.

Острый геморрой по клиническому течению разделяют на 3 стадии.

Первая стадия характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. Для второй стадии характерным признаком является присоединение воспаления геморроидальных узлов. В третьей стадии на фоне тромбоза и воспаления узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Хроническое течение заболевания подразделяют на 4 стадии. Для первой стадии характерным является только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов. Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов, но с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Признаком третьей стадии является периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него). Четвертая стадия — это постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него).

В настоящее время для лечения геморроя применяется консервативная терапия, малоинвазивные способы лечения, хирургическое вмешательство [5, 6].

Показаниями для медикаментозного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания.

Комплексное консервативное лечение включает диету с введением пищевых растительных волокон, нормализующих стул, слабительные препараты при запорах, ограничение физической нагрузки, назначение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах, и местное лечение с применением препаратов, обладающих противовоспалительным и антикоагулянтным действием.

Целью настоящего сообщения явилось рассмотрение проблемы развития современного комплексного лечения геморроя. Для нас особый интерес представили многокомпонентные растительные лекарственные препараты Пайлекс (таблетки) и Пайлекс гем (мазь) производства «Хималайя Драг Kо» (Индия) и препараты Троксевазин (капсулы) и Троксевазин (гель) производства Balkanpharmа-Troyan AD (Болгария).

В состав активных ингредиентов препарата Пайлекс в лекарственной форме таблетки входят экстракты и порошки лекарственных растений: коммифоры мукул камеде-смолы, азадирахты индийской листьев, барбариса остистого корней, эмблики лекарственной плодов, терминалии чебулы и терминалии беллерики кожуры плодов, кассии трубчатой плодов, баухинии пестрой коры, месуа железной цветков, мумие очищенное.

В состав лекарственного препарата Пайлекс гем в лекарственной форме мазь для наружного применения входят: экстракт жидкий водный из сбора лекарственных растений мимозы стыдливой целого растения, эклипты белой целого растения, прутняка китайского листьев, календулы лекарственной цветков, камфора рацемическая; натрия тетраборат; цинка оксид.

Лекарственные растения, входящие в состав таблеток Пайлекс и мази Пайлекс гем, оказывают противовоспалительное, противоотечное, венотонизирующее, вяжущее, ангиопротекторное, ранозаживляющее, противомикробное и антиоксидантное действие. Применение таблеток Пайлекс и местное применение мази Пайлекс гем при геморрое способствует уменьшению венозного застоя, отечности, гиперемии, кровоточивости. Препараты способствуют улучшению микроциркуляции, ускорению процесса заживления. Благодаря успокаивающему и легкому слабительному действию препарата Пайлекс (таблетки) и противовоспалительному эффекту препарата Пайлекс гем (мазь) облегчается процесс дефекации при хронических запорах, сопутствующих геморрою.

Троксевазин (капсулы) и Троксевазин (гель) содержат в качестве активного компонента троксерутин. Троксерутин представляет собой флавоноид, полусинтетическое производное рутина. Относится к препаратам, применяемым при нарушениях венозного кровообращения. Препараты Троксевазин капсулы и Троксевазин гель уменьшают проницаемость и ломкость капилляров, укрепляют сосудистую стенку, улучшают микроциркуляцию. Уменьшают отечность, боли, трофические нарушения и другие патологические изменения, вызываемые хронической венозной недостаточностью. Препараты зарекомендовали себя как эффективные венотонизирующие средства, широко применяемые при лечении геморроя.

Клинические исследования комплексного применения препаратов Пайлекс (таблетки), Пайлекс гем (мазь) и Троксевазин (гель, капсулы) в лечении острого и обострении хронического геморроя 1–2 стадии проведены в России на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ и на базе ГУГНЦ колопроктологии МЗ и СО РФ. В исследовании приняли участие д.м.н. А. М. Кузьминов, к.м.н. Д. В. Вышегородцев, врач С. В. Чуприна (Институт колопроктологии).

Под наблюдением находилось 120 пациентов: 60 пациентов основной группы, получавших препарат Пайлекс (таблетки и мазь), и 60 пациентов контрольной группы, получавших препарат Троксевазин (капсулы и гель). По длительности заболевания хроническим геморроем, факторам риска обострения между основной и контрольной группами различий не было. Сопутствующая патология со стороны других органов и систем находилась в фазе ремиссии и активной терапии не требовала.

В динамике оценивались:

• общее состояние пациента;
• клинические проявления геморроя (прекращение зуда, болей при акте дефекации, уменьшение или прекращение кровотечения, прекращение выпадения и исчезновения геморроидальных узлов);
• проводился наружный осмотр и пальпация промежности, пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия.
• в динамике исследовались: общий ан��лиз крови, биохимический анализ крови, показатели свертываемости крови;
• после лечения пациенты самостоятельно оценивали эффект препаратов.

Исследователями оценивалась эффективность, переносимость и необходимая продолжительность лечения, нежелательные явления.

Точками контроля эффективности терапии были визит 0, визит 1 (спустя 7 дней), визит 2 (спустя 14 дней от начала лечения) и визит 3 (через 28 дней от начала лечения, при отсутствии клинического улучшения к 2-му визиту).

Результаты лечения в основной группе

Под наблюдением находилось 60 больных: 17 мужчин, 43 женщины в возрасте от 18 до 64 лет. Средний возраст 50,5 ± 3,8 года.

Пайлекс таблетки применялись по 2 таблетки 2 раза в день, одновременно использовалась местно мазь 2 раза в день (утром и вечером), а также до и после каждого акта дефекации. Общая продолжительность лечения составляла — 14 или 28 дней.

Клинические проявления геморроя в динамике у наблюдаемых пациентов и локального статуса представлены в табл. 1 и 2.

Уже к 7-му дню отмечалось значительное уменьшение проявлений обострения геморроя. Почти в половине случаев уменьшился зуд, жжение и кровоточивость из узлов, однако у большинства больных сохранились боли и выпадение геморроидальных узлов. К 14-му дню терапии кровоточивость сохранялась только у 2 пациентов, зуд и выпадение узлов у 7 пациентов, болевые ощущения у 4. У основной части пациентов продолжительность лечения составила 14 дней. 8 пациентов продолжили лечение до 28 дней. Это были пациенты с хроническим геморроем 2-й стадии, длительным анамнезом заболевания, частыми рецидивами. К этому сроку кровотечение из ануса сохранялось только у 1 пациента, боль в анусе — у 2, выпадение узлов — у 3, зуд — у 1. Действие мази Пайлекс гем от момента нанесения начиналось в диапазоне времени от 10 до 30 минут, характеризовалось пациентами как ощущение легкого жжения, после чего наступало уменьшение интенсивности или купирование таких симптомов, как зуд и боль в анусе. Длительность действия препарата составляла 3–6 часов (в среднем 4 часа).

Оценка клинической эффективности терапии врачом проводилась по следующим критериям: отлично — при полном купировании симптоматики, исчезновении всех клинических симптомов; хорошо — при клиническом улучшении, значительном уменьшении симптомов; удовлетворительно — при уменьшении отдельных клинических симптомов; неудовлетворительно — при отсутствии эффекта и положительной динамики основных симптомов; плохо — при отрицательной динамике.

Итоговая оценка эффективности терапии препаратами Пайлекс (таблетки) и Пайлекс гем (мазь) к 14-му дню лечения выглядит следующим образом: отлично — у 37 пациентов (61,67%); хорошо — у 12 пациентов (20,00%); удовлетворительно — у 4 (6,67%); неудовлетворительно — у 5 (8,33%); отказались — 2 пациента (3,33%).

Два пациента отказались продолжать лечение на 8-й день: 1 пациентка отметила аллергическую реакцию, 1 пациент отказался от лечения в связи с ухудшением течения заболевания, 8 пациентов продолжали лечение до 28-го дня. У 3 пациентов клиническая эффективность к этому сроку была расценена как «отличная» и у 5 пациентов как «хорошая». Таким образом, итоговая оценка эффективности терапии Пайлексом к 28-му дню терапии была представлена следующим образом: отличные результаты — 40 пациентов (66,67%), хорошие результаты — 17 пациентов (28,33%), удовлетворительные — 1 пациент (1,67%).

Побочные реакции в виде выраженного продолжительного жжения кожи вокруг ануса отметили 2 пациента, 3 пациента отметили слабо выраженную тошноту, но это не послужило причиной отмены препарата. Отклонений в лабораторных показателях клинического анализа крови, биохимического исследования, свертываемости крови в процессе лечения не выявлено.

Результаты лечения в контрольной группе больных

В контрольную группу пациентов, получавших лечение комплексом Троксевазин (капсулы) и Троксевазин (гель), вошло 60 пациентов — 16 мужчин, 44 женщины в возрасте от 22 до 64 лет. Все пациенты страдали геморроем 1–2 стадии. Острый геморрой был у 17 пациентов, обострение хронического геморроя у 43 пациентов.

Троксевазин (капсулы) по 300 мг назначался по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером), Троксевазин (гель) 2% наносился на пораженную область до полного впитывания 2 раза в день.

Клинические проявления геморроя в динамике и локального статуса представлены в табл. 3 и 4.

Как видно из таблиц, к 7-му дню лечения отмечено выраженное уменьшение проявлений обострения геморроя. Почти в 50% случаев уменьшились зуд, кровоточивость из узлов. Однако у большинства больных сохранялись: отек, увеличение и выпадение узлов, жжение и болевые ощущения. 1 пациент отказался от терапии в связи с отсутствием какого-либо эффекта. Через 14 дней от начала лечения клиническая эффективность терапии была оценена на «отлично» у 28 пациентов (46,67%), «хорошо» — у 23 (38,33%), «удовлетворительно» — у 7 пациентов (11,67%), эффект отсутствовал у 1 пациента (1,67%).

После 14-дневного курса терапии продолжали лечение 17 пациентов. К 28-му дню терапии клиническая эффективность препаратов Троксевазин капсулы и гель оценили как «отличную» — у 6, как «хорошую» — у 11 пациентов. На заключительном визите была дана общая оценка эффективности комплекса препаратов Троксевазин как «отлично» — у 28 пациентов (46,67%), «хорошая» — у 26 пациентов (43,33%), «удовлетворительно» — у 5 пациентов (8,33%). Таким образом, полученные результаты свидетельствовали, что Троксевазин капсулы и гель обладают хорошей клинической эффективностью и способствуют купированию жалоб у большинства пациентов к 28-му дню терапии.

Переносимость препаратов была хорошей. Побочных явлений отмечено не было. По мнению пациентов, гель Троксевазина действовал через 5–40 минут, в среднем через 15–22 минуты от момента нанесения на перианальную область. Продолжительность действия препарата составляла от 3,5 до 8 часов. Отклонения в лабораторных показателях были выявлены у 1 пациентки: клинически незначимое повышение трансаминазной активности в сыворотке крови через 2 недели лечения.

Мы провели сравнительный анализ результатов применения комплексов препаратов Пайлекс (таблетки, мазь) и Троксевазин (капсулы, гель). Одним из основных критериев оценки эффективности было принято соотношение количества пациентов, у которых достаточное клиническое улучшение было достигнуто к 14-му дню терапии, и количества пациентов, которым потребовался дополнительный 28-дневный курс лечения.

В группе пациентов, получавших комплекс препаратов Пайлекс (таблетки, мазь) клиническая эффективность к 14-му дню терапии была оценена как «отлично» у 37 пациентов (61,67%), тогда как в группе пациентов, получавших комплекс препаратов Троксевазин (капсулы, гель), этот процент составил 46,67% (у 28 пациентов). Это позволило большинству пациентов, получавших комплекс препарата Пайлекс (таблетки, мазь) закончить курс терапии обострения хронического геморроя через 14 дней от начала лечения. Дополнительный 28-дневный курс лечения в группе «Троксевазин» получали 17 пациентов. В группе пациентов, получавших комплекс препарата Пайлекс (таблетки, мазь), продолжительность лечения до 28 дней потребовалась 8 пациентам.

На рис. 1 и 2 представлена сравнительная оценка купирования отдельных жалоб в динамике у больных обеих групп.

Итоговая оценка эффективности терапии комплексом препаратов Пайлекс (таблетки, мазь) при 28-дневном курсовом применении представлена следующим образом: отличные (66,67%) и хорошие (28,33%) результаты наблюдались в 95% случаев; эффективность была полностью сопоставима с заключительной оценкой терапии комплексом препаратов Троксевазина (капсулы, гель) (отличные результаты в 46,67%, хорошие в 43,33% случаев, суммарно — 90%) (рис. 3).

Выводы

1. Комплекс препаратов Пайлекс (таблетки) и Пайлекс гем (мазь) эффективен в лечении острого и обострении хронического геморроя 1–2 стадий.
2. Суммарная эффективность лечения комплексом Пайлекс (таблетки, мазь) у 81,67% больных была достигнута за 14 дней лечения, а у 95% за 28 дней лечения.
3. Сравнительная клиническая эффективность, переносимость и безопасность комплекса Пайлекс (таблетки, мазь) позволяют рекомендовать его для широкого применения в клинической практике в терапии острого и обострения хронического геморроя наряду с Троксевазином (капсулы, гель).

Литература

1. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Медикаментозные и малоинвазивные методы лечения геморроя // Русок. мед. журнал. 2001, № 13–14, т. 9, с. 551–555.
2. Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л, Дульцев Ю. В. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. М.: Медицина, 1991. 240 с.
3. Благодарный Л. А., Соттаева В. Х. Применение Детралекса в комплексном лечении хронического геморроя 3–4 степени // Колопроктология. 2007, № 4 (22), 15–17.
4. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой. М.: Митра-Пресса, 2002. 192 с.
5. Благодарный Л. А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя». Дис. докт. мед наук. М., 1999. 295 с.
6. Воробьев Г. И. Выбор метода лечения геморроя // Хирургия. 1999, № 8, с. 54.
7. Капуллер Л. Л., Ривкин В. Л. Геморрой: патогенез, клиника, лечение. М.: Медицина, 2000. 276 с.

О. Н. Минушкин¹, доктор медицинских наук, профессор
Г. А. Елизаветина, кандидат медицинских наук

ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ, Москва

¹ Контактная информация: omin3@yandex.ru