Энтеросорбция в лечении детей, больных атопическим дерматитом, осложненным грибковой инфекцией

Одной из современных особенностей атопического дерматита (АтД) у детей является формирование осложненных форм заболевания. Присоединение вторичной инфекции при АтД встречается в 25% случаев, что требует совершенствования терапии. В настоящее время в условиях экологического неблагополучия, нерационального применения антибиотиков, широкого использования топических кортикостероидов одним из факторов, приводящих к утяжелению АтД, является грибковая инфекция [1–4]. У детей раннего возраста в структуре грибковой инфекции преобладают дрожжевые грибы: Malasezia furfur и Сandida albicans. У детей старшего возраста грибковую инфекцию вызывают дрожжевые грибы рода Сandida и Rodothorula rubra, а также мицелиальные дерматофиты. Грибковая инфекция способствует прогрессированию кожного процесса, участвуя в патогенезе заболевания путем индукции специфических IgE, развития сенсибилизации и дополнительной активации дермальных лимфоцитов [5–7].

Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) играют важную роль в формировании форм АтД, осложненных вторичной инфекцией. Это связано с тем, что ЖКТ является основным резервуаром грибов рода Сandida [8]. Кроме того, в желудке и кишечнике, инфицированных дрожжевыми грибами, формируется эндогенный очаг, оказывающий сенсибилизирующее действие на организм. Для лечения форм АтД, осложненных вторичной инфекцией, показано назначение препаратов, оказывающих сорбционное, детоксикационное и цитопротекторное действие, а также благоприятно влияющих на микрофлору кишечника [9]. Таким лекарственным средством с комплексным механизмом действия является адсорбент нового поколения Энтеросгель.

Целью данного исследования была оценка эффективности адсорбента Энтеросгель в составе комплексной противоаллергической и противогрибковой терапии у детей с АтД, осложненным грибковой инфекцией.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 192 ребенка с АтД, имеющих непрерывно-рецидивирующее течение заболевания и резистентность к проводимой противоаллергической терапии. Из них детей от 8 месяцев до 3 лет — 72 ребенка, от 3 до 15 лет — 120. Среднетяжелое течение заболевания отмечалось у 68% обследованных, тяжелое — у 32%. Пищевая сенсибилизация отмечалась в 47% случаев, бытовая — в 25%, поливалентная — в 28%.

В работе использовался комплекс методов исследования:

• клинические методы с оценкой тяжести течения по шкале SCORAD;
• специфические аллергологические методы (определение уровней общего и специфических IgE);
• культуральное микологическое обследование пораженных участков кожи с определением чувствительности возбудителя к противогрибковым средствам [10];
• определение уровня циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА) в сыворотке крови, представляющего собой маннано-протеиновый комплекс клеточной стенки Candida albicans с помощью иммуноферментного сенсора [11].

У детей, страдающих АтД непрерывно-рецидивирующего течения с резистентностью к стандартной противоаллергической терапии, в 70,8% случаев отмечалась грибковая колонизация кожных покровов (рис. 1, 2).

У детей с АтД, имеющих колонизацию кожи грибами рода Candida, ЦКА в сыворотке крови определялся в 92,2% случаев. Высокий уровень ЦКА (10^-5–10^-4 мг/мл) выявлялся в 30,8% случаев, умеренный (10^-7–10^-6 мг/мл) — в 50,8% случаев, низкий (10^-9–10^-8 мг/мл) — в 18,4%. Имеется корреляция между уровнем ЦКА в сыворотке крови и тяжестью течения АтД (r = 0,74; p < 0,05), а также длительностью от начала болезни (r = 0,78; p < 0,05). Выявление ЦКА в сыворотке крови указывает на переход от кандидозной колонизации кожи к развитию инвазивного процесса. В отличие от антител, ЦКА быстро элиминируется из сыворотки крови и потому может рассматриваться в качестве маркера активного грибкового процесса [10].

Для оценки эффективности терапии с включением адсорбента Энтеросгель пациенты были разделены на две группы.

В экспериментальную группу было включено 40 детей с осложненными формами АтД грибковой инфекцией, получавших адсорбент Энтеросгель совместно с общепринятой стандартной терапией. Энтеросгель назначали в течение 2–3 недель в возрастной дозировке: дети до 5 лет — по 1 чайной ложке 3 раза в день (15 г/сут), от 5 до 14 лет — по 1 десертной ложке 3 раза в день (30 г/сут), старше 14 лет — по 1 столовой ложке 3 раза в день (45 г/сут).

В контрольную группу вошли 20 детей, получавших стандартную терапию.

Общепринятая стандартная терапия между сравниваемыми группами не различалась и включала в себя: гипоаллергенную диету с исключением из рациона питания продуктов, содержащих грибы в процессе производства (кисломолочные продукты, дрожжевое тесто, сыр и др.), антигистаминные препараты, комбинированные наружные средства с противовоспалительным и противогрибковым действием, лечебно-косметический уход за кожей и, по показаниям, системные противогрибковые средства.

Оценку эффективности лечения оценивали на основе общего терапевтического эффекта (общий процент больных, продемонстрировавших положительный клинический эффект от лечения), средней длительности периода обострения, снижения индекса SCORAD, продления периода ремиссии, сокращения количества обострений и снижения уровня сенсибилизации.

Результаты и их обсуждение

Выявлено, что в экспериментальной группе детей, получавших Энтеросгель, общий терапевтический эффект составил 87,5%, а среди пациентов контрольной группы — 65% (табл. 1).

На фоне проводимой терапии отмечалось сокращение периода обострения. Так, исчезновение гиперемии и зуда к 3-му дню от начала терапии отмечалось у 85% пациентов. Инфильтрации, лихеноидных папул, везикул, мокнутия к 5-му дню лечения — у 90%. Полное купирование морфологических элементов на коже и достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось на 12–16 дни от начала терапии. В контрольной группе полное купирование кожного процесса и достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось на 24–28 дни от начала терапии.

В экспериментальной группе индекс SCORAD снизился в среднем в 4,5 раза — с 54 до 12 баллов, а в контрольной группе в среднем в 3 раза — с 55 до 18 баллов (рис. 3).

Долгосрочные результаты по данным клинического наблюдения в течение 18 месяцев представлены в табл. 2.

Обострения, отмечаемые после лечения с применением адсорбента Энтеросгель, характеризовались более низкой интенсивностью клинических проявлений со стороны кожного процесса, уменьшением выраженности зуда, площади высыпаний, активности воспалительных элементов, сокращением длительности рецидива. У 32,5% больных экспериментальной группы отмечалась стойкая клиническая ремиссия (не отмечалось обострений АтД за время наблюдения), а в контрольной группе — только у 20% (р < 0,05).

Итак, у детей с формами АтД, осложненными грибковой инфекцией, на фоне проводимого лечения отмечались не только позитивные краткосрочные результаты, что проявилось в сокращении периода обострения в 1,8 раза — с 26 до 14 дней и снижении индекса SCORAD в 4,5 раза, но и положительный долгосрочный эффект — продление длительности периода ремиссии и сокращении количества и тяжести обострений.

В экспериментальной группе уровень ЦКА в сыворотке крови пациентов в 85% случаев снизился до следовых количеств, а в 15% случаев достиг низкого уровня, тогда как в контрольной группе уровень ЦКА у 55% больных снизился до следовых количеств, у 30% — умеренно уменьшился, а у 15% пациентов сохранился на прежнем уровне.

Аллергологическое исследование показало, что у детей, получавших Энтеросгель, отмечалось более выраженное уменьшение уровня общего IgE, чем у пациентов контрольной группы (рис. 4).

Данный результат, вероятно, связан не только с адсорбционным действием Энтеросгеля, но и цитопротекторным эффектом, что приводит к уменьшению поступления пищевых аллергенов через слизистую оболочку ЖКТ и снижению уровня сенсибилизации.

До лечения в экспериментальной группе отмечалось повышение в сыворотке крови аллерген-специфических IgE к белкам коровьего молока, казеину — в 72,5% случаев, а к белку куриного яйца — в 47,5%. В контрольной группе — у 70% и у 45% больных соответственно. Оценка динамики специфических IgE через 3 месяца после лечения показала, что в экспериментальной группе темпы снижения уровня сенсибилизации ко всем пищевым аллергенам выше, чем в контрольной группе (табл. 3).

Выводы

1. Применение энтеросорбента Энтеросгель в течение 2–3 недель в составе противоаллергической и противогрибковой терапии у детей с АтД, осложненным грибковой инфекцией, приводит к положительным краткосрочным и долгосрочным результатам:

• достижение клинической ремиссии на 14-й день от начала терапии;
• продление периода ремиссии и уменьшение количества рецидивов.

2. Включение энтеросорбента Энтеросгель в программу лечения АтД способствует снижению уровня сенсибилизации, что подтверждается уменьшением содержания общего IgE в сыворотке крови и аллерген-специфических IgE к пищевым аллергенам.

Литература

1. Гребенников В. А., Петров С. С. Клинико-лабораторный анализ грибковых осложнений у больных атопическим дерматитом: Тезисы докладов первого съезда микологов «Современная микология в России». М., 2000. С. 320.
2. Маланичева Т. Г., Глушко Н. И. Софронов В. В., Саломыков Д. В. Особенности течения и терапии атопического дерматита у детей с грибковой колонизацией кожных покровов // Педиатрия. 2003. № 5. С. 70–72.
3. Мокроносова М. А., Арзуманян В. Г., Гевазиева В. Б. Клинико-иммунологические аспекты изучения дрожжеподобных грибов Malassezia (Pityrosporum) (обзор) // Вестник РАМН. 1998. № 5. С. 47–50.
4. Смирнова Г. И. Диагностика и современные методы лечения аллергодерматозов у детей // Российский педиатрический журнал. 2002. № 3. С. 40–44.
5. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ. М.: Фармарус Принт, 2002. С. 192.
6. Маланичева Т. Г., Саломыков Д. В., Глушко Н. И. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей, осложненного микотической инфекцией // Российский аллергологический журнал. 2004. № 2. С. 90–93.
7. Abeck O., Strom K. Optimal management of atopic dermatitis // Am. Clin. Dermatol. 2001; 1: 41–46.
8. Смирнова Г. И. Современные подходы к лечению и реабилитации атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2004. № 1. С. 34–39.
9. Маланичева Т. Г., Хаертдинова Л. А., Денисова С. Н. Атопический дерматит у детей, осложненный вторичной инфекцией. Казань: Медицина, 2007. 144 с.
10. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз. М.: Триада-X, 2001. 472 с.
11. Кутырева М. Н., Медянцева Э. П., Халдеева Е. В. и др. Определение антигена Candida albicans с помощью амперометрического иммуноферментного сенсора // Вопросы медицинской химии. 1998. Т. 44. № 2. С. 172–178.

Т. Г. Маланичева*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Хаертдинова**, кандидат медицинских наук

*ГБОУ ВПО Казанский ГМУ МЗ РФ, ** ГБОУ ВПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: tgmal@mail.ru