Эндотоксинемия в патогенезе псориаза

Псориаз является наиболее распространенным хроническим дерматозом. По данным разных авторов, его распространенность в странах центральной Европы составляет от 0,1% до 10% [1–3]. Среди стационарных больных дерматологических отделений на его долю приходится от 6,5% до 30% случаев, а среди всех больных дерматологического профиля до 5%. В последние годы наблюдается рост заболеваемости в молодом возрасте, преобладание в структуре заболевания тяжелых, инвалидизирующих, нарушающих психический статус больных, резистентных к терапии форм [4–6]. В настоящее время в отношении псориаза сложилось представление как о системном, мультифакториальном, генетически детерминированном заболевании [7]. Установлено, что наряду с изменениями в эпидермисе [8], соединительной ткани, нарушениях в микроциркуляторном русле кожи [9, 6] наблюдаются характерные изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта и компонентов иммунной системы [6, 10].

В последние десятилетия активно изучаются и обсуждаются специ­фические нарушения желудочно-кишечного тракта, характерные именно для псориаза. Такое направление получило название «псориатической гастроинтестинопатии». Отмечено, что поражение верхних отделов пищеварительного тракта, состояние его микрофлоры и нарушение проницаемости кишечных стенок для углеводов и жиров достаточно четко коррелирует с прогрессирующей стадией псориаза и длительностью заболевания [2, 11, 12]. Концепции патогенеза псориаза, построенные на изучении состояния кишечника, не отвергаются и в настоящее время продолжают рассматриваться и активно обсуждаться. С учетом вышеизложенного целесообразно продолжение исследований в данном направлении.

Целью настоящего исследования было изучение уровня системной эндотоксинемии у больных псориазом.

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 58 мужчин, в возрасте от 20 до 55 лет, с диагнозом «распространенный псориаз». Контрольную группу составили 56 здоровых волонтеров.

Клинико-лабораторный мониторинг, осуществляемый до, в процессе терапии и по ее окончании, а также все лечебные и реабилитационные мероприятия проводились на кафедре дерматовенерологии и косметологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в стационарном отделении № 1 Государственного автономного учреждения здравоохранения республиканского клинического кожно-венерологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также на базе Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Республики Татарстан.

Клинико-лабораторное обследование пациентов выполнялось по общепринятым в дерматовенерологии правилам с осмотром, пальпаторным и инструментальным исследованиями. Для определения тяжести течения псориаза использовался индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Лабораторные методы исследования, необходимые для оценки общесоматического состояния, включали анализы периферической крови и мочи, серологическое обследование на лямблии, гельминты, сифилис, ВИЧ-инфекцию и вирусный гепатит, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, холестерин, аспартатаминотрансферазу, аланинаминотрансферазу). Кроме того, для уточнения сопутствующей патологии внутренних органов был проведен ряд инструментальных исследований, таких как фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование. Концентрацию эндотоксина в сыворотке крови определяли в гель-тромб тесте с использованием реактива — Limulus Amebocyte Lysate, согласно инструкции фирмы производителя (SIGMA, USA).

Больные псориазом (58 человек) в соответствии с индексом тяжести течения псориаза PASI были распределены на две группы. В первую группу (39 пациентов) вошли пациенты с диагнозом «распространенный псориаз, прогрессирующая стадия», со средним индексом PASI 56, что соответствовало тяжелому течению псориаза. Вторую группу (16 пациентов) составили больные с диагнозом «распространенный псориаз, стационарная стадия», со средним значением индекса PASI 26, что характеризовало патологический кожный процесс в данной группе как среднетяжелый. В третью группу (контрольная группа) вошли здоровые доноры.

Терапию исследуемым больным проводили по двум направлениям: в первой группе 15 пациентов получали стандартную терапию, 14 человек комплексную; во второй группе 8 пациентов стандартную терапию, 8 человек комплексную.

Стандартная терапия проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями «Дермато­венерология-2007» и была представлена следующими препаратами: тиосульфат натрия 30% по 10 мл внутривенно ежедневно, на курс 10 инъекций; изотонический раствор (0,9%) по 400 мл внутривенно капельно 2 раза в неделю, на курс 3–5 вливаний; клемастин по 25 мг 2 раза в день 7 дней. Препараты для наружного применения: бетаметазон и 2% салициловый вазелин на пораженные участки 1–2 раза в сутки в течение 1–4 недель. Комплексная терапия была представлена основными терапевтическими элементами стандартной терапии, которую дополнили лекарственными препаратами, действие которых было направлено на снижение поступления эндотоксина в системный кровоток путем повышения резистентности слизистой кишечника, нормализации кишечной микрофлоры и детоксикационной функции печени. Комплексная терапия больных псориазом состояла из трех этапов.

1-й этап — санирующий, направлен на снижение уровня условно-патогенной кишечной микрофлоры. С этой целью использовались фаги, самоэлиминирующиеся антагонисты (Бактисубтил, Споробактерин, Флонивин БС), Энтерол, кишечные антисептики и в случае крайней необходимости — антибиотики.

Антибактериальные и противогрибковые препараты использовались в терапии дисбактериоза кишечника по следующим показаниям: выраженная дисфункция кишечника (гнилостная диспепсия, энтероколит, гемоколит, спастический колит с болевым синдромом); наличие внекишечных очагов фокальной инфекции (тонзиллит, хронический бронхит, пиелонефрит и др.); инфекционно-токсический синдром; синдром мальабсорбции. В качестве антимикотиков использовался Флюкостат в средней дозе 50 мг один раз в сутки 7 дней. Антибактериальные препараты подбирались индивидуально, учитывая чувствительность флоры. Чаще всего назначался цефтриаксон по 750 мг, три раза в сутки, 7–10 дней и гентамицин в суточной дозе 3 мг/кг, 2 раза в сутки, 7–10 дней.

С целью повышения санирующего эффекта, а также для восстановления нормального микробиоценоза были использованы бактериофаги, которые обладали высокой специфичностью к определенным условно-патогенным микроорганизмам. В отличие от химио­терапевтических средств, бактериофаги действовали избирательно на определенные виды бактерий, не причиняя вреда нормальной микрофлоре.

2-й этап — энтеросорбция. Назначались препараты энтеросорбенты, которые удаляли из кишечника шлаки и вредные метаболиты, образовавшиеся в результате жизнедеятельности условно-патогенной флоры (в течение 10 дней: Полифепан, Смекта, Энтеросгель).

3-й этап — пробиотическая терапия, была направлена на воспитание нормальной микрофлоры и включала препараты физиологических кишечных симбиотов — пробиотики (Бифидум бактерин, Бифиформ, Лактобактерин).

Пробиотическая терапия заключалась в применении препаратов физиологических кишечных симбиотов?пробиотиков, назначаемых в соответствии с результатами бактериологических исследований. В основном больные получали Бифидумбактерин, Лактобактерин и лактулозу сироп в течение 3–4 недель.

В качестве заместительной терапии использовались ферменты. Фестал, Мезим форте или Мезим назначались по 1 драже 3 раза в день во время еды в течение 14 дней.

Результаты исследования

Анализ данных интеркуррентной патологии 58 больных псориазом позволил выявить заболевания желудочно-кишечного тракта в 60,3% случаев, представленные такими нозологическими формами, как гастроэнтерит, энтерит, энтероколит.

По результатам нашего исследования содержание эндотоксина в сыворотке крови у всех больных до начала лечения значительно превышало средние показатели нормы. При этом, если у здоровых лиц уровень эндотоксина в среднем составлял 0,1 ± 0,026 EU/мл, являясь достаточно стабильным показателем, не превышающим 3 EU/мл, то у больных его концентрация достоверно коррелировала с тяжестью процесса. Так, у больных псориазом первой, обследуемой, группы уровень эндотоксина в сыворотке крови регистрировался в интервале от 35,8 ± 8,3 до 1014 ± 86,0 EU/мл (р < 0,05). Уровень эндотоксина в сыворотке крови у больных псориазом второй группы был достоверно выше нормы (р < 0,01), и его значения регистрировались в интервале от 3 до 20 EU/мл.

После проведенной нами терапии у больных псориазом уровень сывороточного эндотоксина достоверно снизился и в первой группе составил в среднем 10,1 ± 5,6 EU/мл. Во второй группе больных псориазом уровень сывороточного эндотоксина в среднем достигал 4,3 ± 4,2 EU/мл.

В результате проведенной комплексной терапии наблюдалось снижение индекса PASI во всех группах больных псориазом. Так, в первой группе индекс PASI в среднем соответствовал 8, что в 7 раз ниже значений индекса PASI до начала лечения. У больных псориазом второй группы индекс PASI снизился в 6 раз и соответствовал 4.

Следовательно, в результате комплексной терапии наряду со снижением уровня сывороточного эндотоксина регистрировался регресс клинических проявлений у всех больных, что позволяет предположить, что эндотоксин может быть пусковым фактором, способствующим дебюту и рецидивам псориаза.

Таким образом, введение в стандартную терапию энтеросорбентов, ферментов, нормальной флоры, при наличии патологии желудочно-кишечного тракта у обследуемых нами больных псориазом привело не только к снижению сывороточного эндотоксина, но и к значительному регрессу патологических клинических проявлений псориаза.

Выводы

1. Установлен высокий уровень сывороточного эндотоксина у всех обследуемых больных псориазом как при тяжелом (от 35,8 ± 8,3 до 1014 ± 86,0 EU/мл), так и при среднетяжелом (3 до 20 EU/мл) вариантах течения данного дерматоза.
2. Разработана комплексная антиэндотоксиновая терапия, включающая энтеросорбенты, пробиотики, которая оказалась более эффективной у больных псориазом в прогрессирующей стадии с тяжелым течением по сравнению с пациентами среднетяжелым псориазом в стационарной стадии заболевания, что проявлялось в положительной клинической динамике. Включение антиэндотоксиновой терапии в комплекс лечения больных псориазом способствовало более быстрому и значительному регрессу высыпаний на коже: снижение уровня индекса PASI пациентов первой группы достигло 8, что в 7 раз ниже значений индекса до начала лечения.

1. Короткий Н. Г., Уджуху В. Ю., Абдуллаева А. Э. Терапевтические возможности тимодепрессина у больных псориазом и механизм его лечебного действия // Вестник дерматологии и венерологии. 2002, № 4, с. 58–60.
2. Герасимова Н. А., Кохан М. М., Белых О. А. и соавт. Гельминтозы и протозоонозы кишечника у больных хроническими дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. 2010, № 6, с. 51–57.
3. Кунгуров Н. В., Зильберберг Н. В., Кохан М. М. и соавт. Опыт эффективной терапии больных тяжелым псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 2012. № 1, с. 76–83.
4. Короткий Н. Г. Первый опыт применения анти-ФНО (ремикейд) при лечении тяжело протекающего псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2003, № 4, с. 35–39.
5. Знаменская Л. Ф. Препараты ингибиторов фактора некроза опухолей альфа в терапии больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 2010, № 6, с. 7–15.
6. Катунина О. Р., Резайкина А. В. Толл-подобные рецепторы — возможная молекулярная мишень для биологической терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2012, № 3, с. 55–57.
7. Курдина М. И., Антропова Ю. Г., Ильинская О. П. и соавт. Экспрессия урокиназы и ее рецепторов в кожи больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 2002, № 1, с. 9–12.
8. Львов А. Н., Катунина О. Р., Миченко А. В. и соавт. Перспективы изучения патогенезавоспаления и зуда при атопическом дерматите и псориазе // Вестник дерматологии и венерологии. 2012, № 3, с. 22–29.
9. Хайрутдинов В. Р. Роль CD11 c-позитивных дендридных клеток в патогенезе псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2012, № 3, с. 58–64.
10. Корнеева А. А., Кожушная О. С., Волнухин В. А. и соавт. Изучение генетических факторов предрасположенности к развитию псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2021, № 3, с. 30–37.
11. Матусевич С. Л., Медведева И. В. Возможности использования адеметионина в терапии больных псориазом с патологией органов гепатобилиарной системы // Вестник дерматологии и венерологии. 2010, № 6, с. 77–82.
12. Бондаренко В. М., Боев Б. В., Лыкова Е. А. и др. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатоп. и колопроктол. 1999, с. 66–70.

З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Контактная информация об авторе для переписки: garaeva-zuhra@rambler.ru